La prévention du refus commence avant le dépôt de la réclamation
Les hôpitaux et les organisations de médecins sont soumis à une pression constante pour améliorer leurs flux de trésorerie, contrôler leurs coûts et protéger leurs revenus. Pourtant, nombreux sont ceux qui considèrent encore les refus de réclamations comme un problème final à résoudre après leur rejet par un payeur. Cette approche ne fonctionne plus.
Selon l'indice des refus du cycle de revenus d'Optum, les taux de refus des hôpitaux ont augmenté jusqu'à 12 % des demandes initiales de réclamation, dont près de la moitié proviennent de processus front-end. Bon nombre de ces refus sont évitables, ce qui rend une intervention précoce bien plus efficace que les appels et la révision des réclamations après coup.
Renforcer l'avant
La première ligne de défense du cycle de revenus d'un hôpital commence avant la prestation des soins. La vérification de l’éligibilité, l’autorisation préalable et la validation des prestations sont des étapes essentielles qui permettent de garantir que les demandes sont soumises correctement la première fois.
Des autorisations manquantes, des informations d'assurance obsolètes ou des restrictions de couverture négligées peuvent sembler être des problèmes de facturation, mais ils sont souvent le résultat d'une rupture de processus plus tôt dans le parcours du patient.
Les principales organisations de soins de santé traitent ces activités comme des contrôles de protection des revenus. Ils établissent des responsabilités claires, surveillent les tendances en matière de refus et utilisent les résultats pour améliorer les flux de travail avant que les problèmes n'atteignent le stade des réclamations.
Les récents changements réglementaires ont également donné un élan à ces efforts. Les exigences des Centers for Medicare et Medicaid Services augmentent la transparence autour des décisions d'autorisation préalable et ouvrent la voie à un échange de données plus automatisé entre les payeurs et les prestataires. Les organisations qui renforcent désormais les processus d’autorisation et normalisent les flux de travail seront mieux positionnées à mesure que ces exigences augmentent.
Résoudre les problèmes pendant qu'ils sont encore exploitables
La prévention du déni dépend également de ce qui se passe pendant et immédiatement après la prestation des soins. La documentation clinique, le codage et la capture des frais jouent tous un rôle pour garantir que les réclamations soutiennent avec précision les services fournis.
L'analyse, l'automatisation et l'intelligence artificielle peuvent aider à identifier les documents manquants, les incohérences de codage et d'autres problèmes avant la soumission d'une réclamation. Cependant, la technologie est plus efficace lorsqu’elle est associée à des processus solides et à une appropriation claire au sein des équipes cliniques et du cycle de revenus.
Les organisations qui réduisent systématiquement les refus utilisent les données sur les refus comme source d’informations opérationnelles. Plutôt que de faire appel à plusieurs reprises pour les mêmes problèmes, ils identifient les causes profondes et apportent des améliorations en amont pour éviter que des refus similaires ne se reproduisent.
Au-delà du déni de récupération
La prochaine frontière en matière de performance du cycle de revenus ne consiste pas à traiter plus rapidement les refus. Cela les empêche. Les organisations qui identifient et traitent les problèmes avant qu'une réclamation ne soit soumise peuvent réduire les retouches, accélérer les paiements et protéger les revenus plus efficacement que celles qui se concentrent uniquement sur le recouvrement en cas de refus.
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