Les changements de Medicaid et d'ACA apportent de nouvelles considérations aux responsables de la santé
Le système de santé américain approche une fois de plus d’un point d’inflexion, alors que l’évolution des politiques Medicaid et les modifications des subventions de l’Affordable Care Act (ACA) pourraient remodeler la stabilité de la couverture pour des millions d’Américains.
Les changements apportés à la politique de Medicaid cette année pourraient augmenter le nombre de personnes non assurées de 7,5 millions d'ici 2034, tandis que les inscriptions effectuées par ACA Marketplace pourraient tomber à environ 17,5 millions de personnes, contre 22,3 millions en 2025, selon KFF.
Après des années d’accès élargi grâce aux protections en période de pandémie et à l’amélioration des subventions, les décideurs politiques pourraient signaler une évolution vers une éligibilité plus stricte, une réduction du soutien fédéral et une plus grande variabilité au niveau des États.
Il en résulte un risque croissant de rupture de couverture qui se répercutera sur les patients, les prestataires et les payeurs.
Au centre de cette transition se trouve Medicaid, où les changements dans les structures de financement et les processus de redétermination de l'éligibilité pourraient entraîner des pertes de couverture importantes.
KFF rapporte que les États commenceront à mettre en œuvre des changements de politique Medicaid en 2026, y compris des redéterminations d'éligibilité plus fréquentes pour les adultes en expansion de l'ACA, et que plus de la moitié des 7,5 millions de personnes nouvellement non assurées projetées en 2034 proviendraient de nouvelles exigences de travail à partir du 1er janvier 2027.
Alors que les protections continues en matière d’inscription prennent fin et que les États reprennent les contrôles d’éligibilité, des millions de personnes – dont beaucoup restent éligibles mais sont confrontées à des obstacles administratifs incertains – pourraient risquer d’être désinscrites.
Ce changement pourrait non seulement remettre en question l’accès aux services essentiels pour les populations vulnérables, mais également exercer une pression plus grande sur les prestataires de filets de sécurité qui dépendent du remboursement de Medicaid.
Les budgets des États, déjà sous la pression de la hausse des coûts des soins de santé, pourraient avoir du mal à absorber les effets en aval de l’augmentation des taux de non-assurance, notamment parce que les réductions du financement fédéral de Medicaid sont estimées à 911 milliards de dollars sur 10 ans.
Simultanément, les changements dans les politiques de subvention de l’ACA introduisent une autre couche d’incertitude. KFF a constaté que lorsque les crédits d'impôt sur les primes améliorés ont expiré à la fin de 2025, les paiements de primes moyens ont fortement augmenté et les franchises moyennes du marché ont augmenté de 37 %, passant de 2 759 $ à 3 786 $ en 2026.
L’amélioration des crédits d’impôt sur les primes a été un facteur majeur de l’abordabilité du Marketplace, et leur expiration a contribué à une forte baisse des inscriptions effectives, KFF estimant une baisse potentielle de 4,8 millions d’inscrits en 2026.
Si ces subventions sont réduites ou si elles expirent, les problèmes d’accessibilité financière pourraient rapidement réapparaître, entraînant une baisse des inscriptions et des lacunes dans la continuité de la couverture.
Pour les hôpitaux et les assureurs, ces perturbations de couverture se traduisent directement par des défis opérationnels et financiers. KFF note que les taux de paiement réduits ou stagnants de Medicaid, combinés à la hausse des coûts et à un plus grand nombre de patients non assurés, pourraient pousser les prestataires à réduire le personnel, les services ou même à fermer certains établissements, les hôpitaux ruraux et les hôpitaux desservant une part élevée des inscrits à Medicaid étant particulièrement vulnérables.
Les assureurs, quant à eux, doivent composer avec la volatilité des souscriptions et l’évolution des pools de risques, ce qui complique les stratégies de tarification et la conception des réseaux. L’effet cumulatif est un environnement de soins de santé moins prévisible, où la planification et l’allocation des ressources deviennent de plus en plus complexes.
Considérations clés pour les responsables de la santé
Pour les responsables de la santé, cela signifie adopter une approche proactive : investir dans la sensibilisation des patients, renforcer les capacités du cycle de revenus et utiliser des informations basées sur les données pour identifier les éventuelles lacunes de couverture avant qu'elles n'affectent les soins et le remboursement.
À mesure que les politiques de couverture continuent d’évoluer, les organisations qui restent informées, agiles et réactives seront les mieux placées pour faire face à l’incertitude et soutenir la stabilité à long terme.
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