«La santé mondiale a-t-elle été bouleversée?» Cette question a été posée il y a exactement un an dans The Lancet. À l’époque, la pandémie s’était déjà répandue dans le monde entier, mais la mortalité restait concentrée dans les économies plus riches. Richard Cash et Vikram Patel ont déclaré que «pour la première fois dans l’histoire des épidémies d’après-guerre, il y a un renversement des pays les plus durement touchés par une pandémie de maladie».
Quelle différence fait une année. Nous savons maintenant que c’est en fait un pandémie de pays en développement—et cela depuis longtemps. Dans ce blog, nous passons en revue les données officiellement publiées et les comparons avec de toutes nouvelles estimations sur la surmortalité (aimablement fournies par les gens de The Economist). Nous soutiendrons que la santé mondiale n’a pas été altérée. En fait, comparé aux pays riches, le monde en développement semble être confronté à des taux de mortalité très similaires, sinon plus élevés. Son avantage démographique d’une population plus jeune a peut-être été entièrement compensé par une prévalence plus élevée de l’infection et une mortalité due à des infections spécifiques à l’âge.
Données officielles: les pays en développement représentent la moitié de la mortalité mondiale
L’affirmation selon laquelle il s’agit d’une pandémie dans un pays en développement n’est pas évidente si l’on regarde les statistiques officielles (figures 1 et 2). En ce qui concerne la mortalité par habitant, les données officielles suggèrent que la pandémie a été la plus intense dans les pays à revenu élevé (HIC). Les taux de mortalité cumulés et, à quelques exceptions près, les taux de mortalité quotidiens ont été plus élevés dans les pays plus riches. La plupart des gens ne cherchent pas plus loin et décident que les HIC ont plus souffert.
Mais il est nécessaire de considérer également les parts de mortalité. Les taux de mortalité mesurent l’intensité, ce qui met en évidence la performance des pays, mais ils font un mauvais travail en reflétant la contribution à la mortalité mondiale. Étant donné que le monde en développement est à la fois plus jeune et plus peuplé que les pays à revenu élevé, nous nous attendrions à ce que ses taux de mortalité soient plus faibles et ses parts de mortalité plus élevées. Les données officielles montrent en effet que la part des pays en développement dans la mortalité cumulée est élevée: légèrement supérieure à 50 pour cent (figure 3).
Cela n’a pas toujours été le cas: la distribution mondiale de la mortalité a connu de grandes fluctuations depuis le début de la pandémie. Un pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (UMIC) a dominé le bilan mondial des décès au départ: la Chine. Peu de temps après, les flambées dans les HIC ont porté leur part dans la mortalité mondiale à près de 90 pour cent. Un virage vers les UMIC a suivi, puis rapidement vers les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (PRFI). Lorsque l’hiver est arrivé dans l’hémisphère nord, une nouvelle vague a fait grimper la part de HIC. Plus récemment, il a recommencé à reculer. Tout au long de la période, la part déclarée de pays à faible revenu (PFR) est restée négligeable.
La distribution quotidienne de la mortalité met en évidence les tendances les plus récentes (figure 4). La bonne nouvelle est que, en partie grâce aux vaccins, les taux de mortalité à HIC ont chuté. La mauvaise nouvelle est que les taux ont grimpé en flèche dans les PRFI et restent à des niveaux élevés dans les UMIC. En conséquence, 2021 a vu un changement complet dans la distribution quotidienne de la mortalité: la part des PRFI est passée de 7 à 42 pour cent; la part de l’UMIC de 33 à 42 pour cent; et la part de HIC est passée de 59% à 15% – une tendance qui pourrait devenir plus prononcée dans les mois à venir.
Estimations de la surmortalité: la part des pays en développement peut atteindre 86%
The Economist vient de publier de nouvelles estimations des décès excédentaires. Les décès excessifs mesurent la différence entre les décès observés et attendus tout au long de la pandémie. Auparavant cantonnés principalement aux pays les plus riches, les décès excédentaires sont dus aux nouvelles estimations disponibles pour le monde entier. Un algorithme d’apprentissage automatique boostant le gradient a permis de combler les lacunes dans les données sur la base de 121 indicateurs prédictifs disponibles de manière exhaustive. Avec cette méthode, les décès en excès dans le monde sont estimés à 7 à 13 millions, dont 10 millions comme point médian.
La figure 5 montre les résultats détaillés par classification des revenus de la Banque mondiale. Deux modèles sont frappants:
- Les taux de surmortalité pour les pays en développement sont beaucoup plus élevés que ce que suggèrent les données de mortalité COVID-19 rapportées: 2,5 fois plus élevés pour les UMIC, 12 fois plus pour les PRFI et 35 fois plus pour les PFR. Pour les HIC, ils sont pratiquement les mêmes – en fait environ 3 pour cent de moins. Pour voir cela, comparez les lignes pointillées et pleines, qui représentent les moyennes pondérées en fonction de la population pour chaque groupe de revenu (voir également la figure 6 pour la série chronologique).
- Les décès dus au COVID-19 non déclarés et les autres décès en excès sont beaucoup plus importants que les décès au COVID-19 signalés, en particulier dans les pays les plus pauvres (comparez les nuances plus foncées et plus claires de chaque barre). Le petit écart pour les HIC peut refléter les effets opposés des tests inadéquats et des impacts «d’équilibre général» de la pandémie (comme la disparition de la saison grippale).
Le résultat le plus frappant est peut-être la compression des taux de mortalité entre les groupes de revenu (figure 6). Les taux de mortalité dans les PRFI sont les plus élevés (157), suivis des UMIC et des HIC (tous deux 118) et ensuite des PFR (98). Mais par rapport à la dispersion observée dans les taux de mortalité COVID-19 rapportés (Figure 1), on pourrait dire qu’ils sont «à peu près les mêmes». Ces estimations sont sujettes à l’incertitude, mais les intervalles de confiance à 95% sont considérablement supérieurs aux taux de mortalité COVID-19 déclarés, en particulier parmi les UMIC et les PRFI (qui représentent ensemble 75% de la population mondiale).
Les estimations médianes impliquent une distribution de mortalité complètement différente (figure 7). Si les points médians sont valables, le monde en développement pourrait représenter 86 pour cent de la mortalité mondiale (au 10 mai). Cela se compare à une part de 55 pour cent utilisant des données officiellement déclarées. Les augmentations les plus importantes concernent la part des PRFI et des PFR.
Alors que pratiquement tous les pays en développement contribuent à l’augmentation (voir la figure 5), la hausse des taux de mortalité dans les pays les plus peuplés du monde en développement aura le plus grand impact absolu sur la mortalité mondiale. Nous pouvons le voir très clairement sur la figure 8, qui montre le nombre de morts cumulées en millions d’âmes. La tragédie qui continue de se dérouler en Inde a fait un très grand bilan de près de 3 millions de morts. Bien qu’une incertitude considérable entoure ces estimations, d’autres méthodes suggèrent qu’elles sont approximatives.
Avantage démographique gaspillé
Il est utile de faire une expérience de pensée (Figure 9). Imaginez que tous les pays – riches et pauvres – soient confrontés aux mêmes risques épidémiologiques; c’est-à-dire, supposons que tout le monde a la même chance d’être infecté et que tout le monde fait face aux mêmes taux de mortalité par âge. Dans ces conditions, nous saisirions l’effet pur de la démographie sur la distribution de la mortalité et obtiendrions une estimation de l’avantage démographique du monde en développement.
Dans un tel scénario, nous prévoyons que la part des pays en développement dans la mortalité mondiale sera d’environ 69 pour cent (figure 9, barre du milieu en rouge). L’application de paramètres épidémiologiques communs aux pays en développement augmente leur part dans la mortalité mondiale en raison du grand nombre absolu de personnes âgées. Bien que les pays en développement soient plus jeunes, ils sont beaucoup plus peuplés. En conséquence, la population de plus de 60 ans du monde en développement est 2,4 fois plus grande que son homologue dans les pays à revenu élevé. L’Inde à elle seule, par exemple, compte 140 millions de personnes de plus de 60 ans; c’est trois fois le nombre au Japon, qui a la population la plus âgée du monde après Monaco.
On croyait que la répartition par âge généralement plus jeune des pays en développement protégeait contre une pandémie discriminatoire à l’égard des personnes âgées. Le fait que les parts de surmortalité (figure 9, barre bleu foncé à droite) soient significativement plus élevées suggère que les pays en développement ont probablement gaspillé leur avantage démographique car la mortalité est plus élevée que la seule démographie ne l’indiquerait. En d’autres termes, les pays en développement sont probablement confrontés à de pires risques épidémiologiques sous la forme d’une prévalence plus élevée de l’infection et / ou d’un risque de mortalité par infection spécifique à l’âge plus élevé.
Nous pouvons penser à de nombreuses raisons structurelles pour lesquelles ce serait le cas. La prévalence de l’infection a probablement été alimentée par des facteurs environnementaux tels que la densité urbaine ainsi que la pauvreté et l’informalité, qui compliquent la distance physique. Plus d’un milliard de personnes, principalement dans les pays en développement, vivent dans des bidonvilles. L’aplatissement de la courbe sera donc plus difficile dans de nombreux pays en développement, ce qui signifie que les contraintes préexistantes en matière de capacité de santé deviendront plus rapidement contraignantes.
Les taux de mortalité par infection selon l’âge sont également probablement plus élevés que dans les HIC. Les comorbidités sont très répandues dans les pays en développement. Sur 1,1 milliard de personnes souffrant d’hypertension, les deux tiers vivent dans des pays en développement. Au cours de la dernière décennie, le nombre de cas et la prévalence du diabète ont augmenté le plus rapidement dans les pays en développement. En outre, un accès limité à des soins de santé de qualité dans les pays en développement signifierait que de nombreuses affections resteraient non traitées ou insuffisamment traitées, ce qui augmenterait la vulnérabilité.
Les données officielles indiquent un grand changement dans la distribution de la mortalité vers le monde en développement au cours des derniers mois. Les estimations de décès excessifs suggèrent que les parts des pays en développement ont été beaucoup plus élevées qu’on ne le pensait auparavant. Indépendamment de ce que les canaux précis ont été, une conclusion est claire: il s’agit maintenant – et depuis longtemps – d’une pandémie dans les pays en développement.
