COVID-19 est encore un autre exemple d’échecs persistants dans la réflexion et la pratique à long terme du gouvernement britannique. Le SRAS et la grippe porcine ont conduit à mettre l’accent sur la planification future d’une pandémie. Par exemple, le Registre national des risques en 2008 notait: «La détection précoce d’une nouvelle infection est cruciale et la collaboration internationale et le déploiement de systèmes de surveillance et de suivi sont essentiels pour lutter contre les maladies nouvelles et émergentes». Un indice international suggérait en fait que le Royaume-Uni venait juste après les États-Unis en matière de préparation à une pandémie. Mais cette préparation n’a pas été confirmée par l’expérience de 2020. La planification détaillée d’une simulation de pandémie grippale en 2017 a été tenue secrète et ses recommandations, notamment en ce qui concerne le secteur des soins, semblent avoir été négligées. Et, contrairement à l’Asie de l’Est où les leçons du SRAS avaient été tirées, le gouvernement britannique a agi trop lentement avec l’émergence du COVID-19, et les systèmes de surveillance et de suivi en place se sont avérés insuffisants.
Mais cet échec n’est en aucun cas uniquement lié à une planification technocratique inégale. Les impacts du COVID-19 ont varié selon les populations, les communautés BAME étant particulièrement touchées. Les preuves indiquent de plus en plus qu’il ne s’agit pas seulement d’un problème biomédical avec les vaccins comme solution miracle, mais que l’impact du virus est étayé et exacerbé par les effets d’inégalités sociales, économiques et raciales enracinées. À court et à long terme, la façon dont nous structurons nos services de santé pour être plus proactifs et comprendre les besoins et les parcours de vie des différentes communautés est cruciale pour soutenir le bien-être et la résilience. Et plus fondamentalement, la façon dont nous structurons notre économie déterminera également les résultats en matière de santé de la population, pas seulement le NHS [1] ou même des «centres de bien-être».
Le refrain constant de reconstruire en mieux ne signifiera rien à moins que nous ne soyons en mesure de rendre compte des impacts à long terme de nos investissements et de nos décisions sur la lutte contre nos inégalités individuelles et spatiales enracinées, ou plus largement pour passer à un programme de santé plus préventif. Mais, il y a le risque qu’une posture purement défensive soit adoptée – comme continuer simplement à rafistoler le NHS, ou restaurer les finances du pays par des stimuli de croissance à court terme ou une fiscalité accrue, plutôt que d’adopter une vision à plus long terme et plus holistique de la santé et du bien-être de la nation.
Alors, comment pouvons-nous encourager les décideurs à adopter cette perspective plus longue et plus large? Premièrement, nous devons rassembler les preuves disponibles qui montrent comment faire les choses différemment entraînera une différence concrète dans les résultats, et même économiser de l’argent en mettant l’accent sur le bien-être et la prévention. Le gouvernement a pris des mesures dans ce sens en annonçant 5 millions de livres sterling pour soutenir la prescription sociale dans le cadre de sa réponse aux effets du COVID-19. (La prescription sociale adopte une approche holistique de la santé et peut, par exemple, impliquer la prescription de volontariat pour réduire la solitude.) Cependant, cela ne tient pas compte des déterminants plus systémiques des inégalités et de la mauvaise santé, en particulier les inégalités économiques. En outre, comme l’a fait valoir la Commission d’Oxford Martin pour les générations futures, nous devons également trouver des moyens de supprimer ou d’améliorer les barrières et les incitations perverses qui donnent la priorité aux perspectives à court terme et étroites. Dans ce cas, la santé est très similaire à d’autres domaines: l’éviction urgente de l’important; incitations faussées; ressources rares; et l’opinion publique s’est davantage concentrée sur l’ici et maintenant, en particulier sur le sort à court terme du NHS.
Un changement général de culture et de compréhension est nécessaire. Le COVID-19 pourrait s’avérer être le perturbateur, renforçant les arguments en faveur d’une perspective à long terme et permettant à une nouvelle réflexion de se développer. Les preuves et les opinions commencent à éclairer cette nouvelle façon de penser. L’objectif doit être un changement plus enraciné et systématique, comme avec la création du centre REAL de la Fondation pour la santé (recherche et analyse économique à long terme) pour fournir une analyse et des données indépendantes à l’appui d’une meilleure prise de décision à long terme. dans le domaine de la santé et des services sociaux. Cette initiative est similaire à d’autres dans différents domaines: des institutions influentes telles que la Harvard Business Review font valoir qu’une vision à long terme est nécessaire pour réussir, et l’Office for National Statistics est passé au-delà du PIB en tant que mesure incomplète pour publier un document beaucoup plus large. tableau de bord du bien-être économique. Les entreprises et les investisseurs adoptent de nouvelles normes, par exemple, dans le mouvement ESG, en examinant les questions environnementales, sociales et de gouvernance d’entreprise pour influencer les investisseurs. La Health Foundation développe son approche de l’ESG à travers sa dotation comme un autre moyen d’influencer des futurs plus durables qui englobent la santé
Alors l’ambiance change. On peut faire beaucoup plus en augmentant l’attention des médias sur l’agenda de la santé et du bien-être et en mobilisant en particulier les jeunes qui se tournent vers leur avenir, mais il faut plus qu’un changement d’opinion pour surmonter les cycles électoraux à court terme qui empêchent les politiciens de prendre plus vue. Les dispositifs d’engagement sont une méthode – n’intègrent pas nécessairement la complexité des problèmes impliqués. Dans le domaine de la santé, par exemple, les soins de santé ne représentent qu’une proportion relativement faible des résultats de santé. Il doit y avoir un changement culturel et une transformation plus profonde dans la façon dont les gouvernements travaillent. Le Pays de Galles, par exemple, a été un pionnier grâce à la loi de 2015 sur le bien-être des générations futures (Pays de Galles), la première loi du genre au monde. Il impose aux organismes publics de répondre durablement aux objectifs de bien-être définis, y compris bien sûr la santé.
La loi galloise a également créé un commissaire aux générations futures, le premier étant Sophie Howe, qui a publié au début de 2020 un rapport d’étape sur trois ans. Cet examen illustre le rôle du commissaire qui consiste à offrir des services de défense et des conseils; mettre en évidence les bonnes pratiques; joindre le gouvernement à travers les institutions et les secteurs grâce à l’intégration et à la collaboration; impliquer les parties prenantes et le public à chaque étape de la prise de décision et de la mise en œuvre; et s’éloigner d’une approche réactive vers la prévention et le long terme. Au-delà de la santé, telle que traditionnellement considérée, cette approche a été largement appliquée, y compris le logement, les transports, l’environnement, la décarbonisation, les expériences défavorables de l’enfance et l’éducation. Bien entendu, toutes ces questions sont liées à la santé de manière cruciale, en tant que déterminants plus larges des résultats individuels et collectifs. Le rapport détaille les bonnes pratiques et les initiatives conformes à la loi. Dans le même temps, le commissaire souligne avec force où le gouvernement gallois et d’autres organismes publics ont poursuivi leurs activités comme d’habitude, en termes de budget, de planification et d’objectifs à court terme.
La loi elle-même n’a pas été une réponse instantanée, mais elle a engendré un mouvement qui, à son tour, nécessitera un changement structurel. Un exemple intéressant est les pôles et réseaux communautaires que le Valleys Taskforce, par exemple, utilise déjà pour développer une nouvelle génération de centres de santé et de soins, réunissant sous un même toit les services de santé, le soutien familial et l’apprentissage communautaire. Pour aller plus loin et plus vite, le commissaire a proposé un ministre de la Prévention et que le service de santé devienne un service de mieux-être (résumé p. 688-689 du rapport).
Le jury ne sait toujours pas dans quelle mesure le Pays de Galles peut apporter des changements pour répondre aux besoins des générations futures tout en améliorant la vie des générations présentes. Mais il s’agit d’une expérience dont les succès et les échecs peuvent informer l’apprentissage au-delà de ses frontières, notamment en faisant avancer le projet de loi britannique sur le bien-être des générations futures, qui a été présenté pour la première fois au Parlement en 2020.
Mais, quelle que soit la structure du gouvernement, la devise de la politique qui anime l’élaboration des politiques est le vote. Les récentes vagues de populisme indiquent que le désengagement radical est devenu un terrain de chasse heureux pour les entrepreneurs politiques qui offrent des solutions symboliques au déficit de bien-être ressenti par de larges pans de la population. Bien qu’elles aient souvent rendu visibles les limites des politiques antérieures, les solutions des populistes ne soutiendront pas de changement significatif pour les plus vulnérables. Le seul moyen pragmatique et éthique de surmonter notre situation actuelle consiste à engager les gens dans des discussions et des actions visant à améliorer leur vie – leurs emplois, leurs communautés, leur santé et leur bien-être. Cela ne signifie pas des sondages ou des groupes de discussion qui mesurent les attitudes enracinées, mais des espaces pour un engagement plus délibératif et réfléchi qui peut permettre aux gens d’explorer les implications plus larges de toute décision et de conduire toutes les parties dans de nouvelles directions. Les exemples du pays de Galles incluent la conversation nationale « Wales We Want » qui a éclairé la loi de 2015 et la campagne d’engagement de la commissaire, « Your Voice », à travers laquelle elle s’est connectée avec cinq mille personnes pour comprendre et répondre aux réalités vécues.
L’intérêt actuel pour les assemblées de citoyens est également révélateur du désir d’un autre type de politique. L’une des premières assemblées du Royaume-Uni a été commandée par le Health and Social Care Select Committee et le Housing, Communities and Local Government Select Committee dans le cadre de leur enquête conjointe sur le financement à long terme des soins sociaux pour adultes. L’Assemblée des citoyens sur la protection sociale prouve que les citoyens sont prêts et capables de faire face aux compromis complexes que les politiciens craignent de toucher. Ses recommandations ont influencé le rapport conjoint des comités recommandant une prime de protection sociale, le plafonnement des frais de soins et la mutualisation des risques. Un tel engagement devrait être la norme dans l’élaboration de politiques de santé et de bien-être, pour mettre les décideurs politiques sur le terrain et emmener les citoyens avec eux, pour faciliter l’exploration approfondie des conditions de santé locales et nationales et assurer l’appropriation des solutions (qui peuvent conduire pour une meilleure mise en œuvre et adoption). Impliquer les citoyens de cette manière facilite grandement l’intégration d’une réflexion à long terme dans la vision et les modes de vote de ceux qui vivent aujourd’hui. Et, en soi, un engagement plus large du public dans la prise de décision peut renforcer la cohésion et les solidarités locales qui sont essentielles au bien-être et à la pratique démocratique.
Les soins de santé et leur amélioration ne peuvent plus continuer en tant que service de maladie réactive. Nous ne pouvons pas nous le permettre et nous ne pouvons moralement permettre aux inégalités de résultats de persister. La santé doit être considérée comme un élément crucial et une influence sur le contexte plus large du développement durable – des sociétés et des économies plus équitables et soucieuses de l’environnement. Et cela ne peut se produire qu’avec un engagement et une appropriation généralisés de la prise de décision et des solutions, qui contribuent à un soutien démocratique plus sûr pour les changements de politique.
Si COVID nous a appris quelque chose, c’est que si nous ne nous préparons pas de manière plus créative pour l’avenir, tout le monde en souffre, les plus vulnérables surtout.
[1] Une version de la carte des tubes de Londres avec des valeurs d’espérance de vie moyenne dans chaque quartier montre des différences frappantes, comme une différence d’espérance de vie de 20 ans entre les personnes nées près d’Oxford Circus et d’autres nées à proximité de certaines gares du Docklands Light Railway. Ces différences frappantes ne reflètent pas la distribution différentielle de statines ou tout autre aspect de la prestation des soins de santé. (Kaveh G Shojania, Mettre les déterminants sociaux de la santé au centre des efforts d’amélioration des soins de santé, blog BMJ, 20 novembre 2020)
