Une autorisation préalable plus rapide arrive : ce que cela signifie pour les prestataires
À compter du 1er janvier 2026, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) mettront en œuvre une règle finale exigeant que les décisions standard en matière d'autorisation préalable (PA) soient prises plus rapidement. Ce changement vise à simplifier et à accélérer le processus d'autorisation préalable pour les assureurs maladie réglementés par le gouvernement fédéral, y compris les plans Medicare Advantage et Medicaid. Selon cette règle :
- Les demandes d'autorisation préalable standard doivent recevoir une décision dans un délai de sept jours calendaires, ce qui réduit les délais actuels (par exemple, de 14 jours dans Medicare Advantage à sept jours). Les demandes urgentes ou accélérées ont un délai d’exécution de 72 heures.
- Les payeurs doivent fournir les raisons spécifiques de leur refus afin d'aider les prestataires à soumettre à nouveau ou à faire appel des demandes.
- La règle impose l'échange électronique de données sur les patients pour prendre en charge l'autorisation préalable et améliorer l'échange d'informations.
- À partir de 2026, les payeurs seront tenus de publier des indicateurs clés tels que les taux d’approbation et de refus et les délais d’exécution moyens.
Qu’est-ce que cela signifie pour les prestataires ?
- Des décisions plus rapides : Les prestataires reçoivent plus rapidement les décisions d’autorisation préalable, ce qui leur permet de procéder plus rapidement aux plans de soins et de traitement des patients.
- Expérience patient améliorée : En minimisant les retards et en simplifiant les tâches administratives, les prestataires sont mieux placés pour fournir des soins en temps opportun, ce qui entraîne une plus grande satisfaction des patients et de meilleurs résultats de santé.
- Charge administrative réduite : Grâce à des délais plus stricts et à la mise en œuvre d'une autorisation préalable électronique via des interfaces de programmation d'application (API), les fournisseurs passent moins de temps à naviguer dans des processus d'autorisation complexes ou prolongés, ce qui réduit la paperasse et les suivis.
- Raisons de refus plus claires : Les payeurs sont tenus de fournir des explications claires et standardisées pour tout refus d’autorisation préalable. Ce niveau de transparence aide les prestataires à comprendre rapidement la raison du refus, permettant ainsi des nouvelles soumissions ou des appels plus rapides et, en fin de compte, favorisant de meilleurs résultats pour les patients en réduisant l'incertitude.
Les plats à emporter
La règle finale du CMS vise à améliorer l’efficacité administrative, à minimiser les retards dans les soins aux patients et à promouvoir l’utilisation de la technologie pour améliorer le partage de données entre prestataires et payeurs. L’objectif primordial est de rationaliser le processus d’autorisation préalable en accélérant la procédure, en améliorant la transparence et en réduisant la charge administrative pesant sur les prestataires et les patients.
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