La pandémie de Covid-19 perturbe fondamentalement le système de soins de santé et crée une grande incertitude quant à l'utilisation et aux coûts actuels et futurs. Les plans Medicare Advantage (MA) desservent plus de 35 pour cent des bénéficiaires de Medicare, et les personnes âgées semblent particulièrement sensibles à la contagion. Bien qu'ils soient aux premiers stades de la pandémie, les régimes d'AM prennent actuellement des décisions financières concernant les coûts, les primes et les avantages pour 2021. Les régimes d'AM et les régimes autonomes de médicaments sur ordonnance (PDP) doivent soumettre leurs soumissions pour l'année de prestations commençant le 1er janvier, 2021 le 1er juin 2020. La soumission des offres en juin fournit le délai nécessaire pour la période annuelle «d'inscription ouverte» du 15 octobre 2020 au 7 décembre 2020, lorsque les bénéficiaires de Medicare choisissent leur option de couverture préférée.
Face à une réelle incertitude, les actuaires des régimes de soins de santé sont susceptibles d'augmenter les soumissions, ce qui signifie des coûts plus élevés pour les inscrits et le gouvernement fédéral et moins d'avantages pour les inscrits. La mise en place de couloirs temporaires de réassurance et de risques à coût élevé – désormais disponible pour les PDP mais pas pour les plans d'AM – atténuerait considérablement les risques et limiterait les perturbations sur le marché des AM jusqu'à ce que les impacts de Covid-19 soient mieux compris. Une démonstration obligatoire d'une durée d'un an ou deux, sous les auspices du Center for Medicare and Medicaid Innovation, permettrait de recueillir des expériences et des données, après quoi une intervention sur le marché des AMM ne serait plus nécessaire.
Contexte
La pandémie de Covid-19 fait rage aux États-Unis, bouleversant des vies, la société, l'économie et les soins de santé. Ni les effets initiaux ni futurs de la contagion ne sont actuellement connus ou estimables de manière fiable, bien que les premières expériences indiquent que les bénéficiaires de Medicare – les personnes âgées et les handicapés – sont particulièrement sensibles aux maladies graves et aux décès dus à ce virus. La projection des coûts à l'horizon 2021 dépend non seulement de l'estimation du coût actuel, mais également de la projection de la durée et de l'efficacité de l'éloignement social, de la saisonnalité possible du virus, du développement, du calendrier et des prix des traitements et vaccins, et de la progression (y compris les récidives potentielles) de la contagion .
L'expérience initiale suggère que la pandémie a conduit à une utilisation non-Covid-19 et prétend chuter en raison de la distanciation sociale, de la peur des patients et des cliniciens d'être infectés et des hôpitaux limitant les procédures électives pour libérer du personnel et du matériel pour le traitement par COVID-19. Non seulement il est difficile de savoir si ces tendances persisteront pour les troisième et quatrième trimestres de 2020, mais il n'est pas clair si les demandes et l'utilisation en 2021 reviendront aux tendances antérieures, resteront nettement inférieures ou connaîtront une augmentation de «rattrapage».
Lorsque la Medicare Modernization Act de 2003 (MMA) a créé une prestation de médicaments sur ordonnance en ambulatoire, il y avait un doute quant à la formation d'un marché d'assurance viable parce que l'assurance médicaments uniquement n'était pas offerte commercialement; l'incertitude résultant du manque de données crédibles sur l'utilisation et les dépenses des médicaments des bénéficiaires de Medicare expose les assureurs à un risque élevé – contrairement à MA, où les régimes avaient des décennies d'expérience et l'accès à des données FFS complètes. Le MMA comprenait trois mécanismes pour encourager les enchères en réduisant le risque pour les assureurs: lier le paiement au coût attendu du bénéficiaire par l'ajustement du risque; une réassurance à coût élevé qui a considérablement limité le passif des régimes pour les particuliers engageant des dépenses catastrophiques en médicaments; et, par le biais de corridors de risque, limiter les pertes globales du régime ou récupérer les bénéfices excédentaires si les coûts dépassent ou dépassent une offre de plus d'un pourcentage spécifié.
Bien que conçus pour aider à créer et à assurer le marché de l'assurance, les trois mécanismes restent en vigueur pour les PDP aujourd'hui. Des trois, seul un ajustement du risque existe sur le marché des AMM. L'ajustement des risques en 2021 pour les plans d'AMM et les PDP reflète les dépenses et les conditions de santé des périodes précédentes et n'intégrerait pas les coûts de Covid-19 encourus en 2020.
Proposition
Utiliser l'autorité de démonstration existante du CMMI (au sein des Centers for Medicare et Medicaid Services) pour créer un programme obligatoire pour les offres d'AM 2021 avec deux éléments: limiter les pertes d'un plan s'il a un nombre actuariellement inattendu de patients avec des coûts supérieurs à un pré-établi seuil catastrophique (réassurance); et limiter les pertes du plan ou récupérer les bénéfices excédentaires si les coûts réels s'écartent considérablement des offres (corridors de risque).
Limiter les risques
Parce qu'ils atténuent différents types de risques, l'effet combiné des programmes limite plus profondément l'incertitude que l'un ou l'autre ne le ferait individuellement. L'incertitude associée à la pandémie pourrait augmenter considérablement le nombre de bénéficiaires d'AM encourant des dépenses catastrophiques si, par exemple, de nombreux bénéficiaires âgés sont infectés en 2021 et nécessitent des hospitalisations en soins intensifs coûteuses. Alternativement, un contrôle réussi de la pandémie d'ici la fin de 2020 pourrait entraîner une augmentation des coûts moyens (sans stimuler une augmentation des cas catastrophiques) car les bénéficiaires utilisent les services en 2021 qu'ils ont différés en 2020. En revanche, les plans d'AM pourraient entraîner des baisses significativement plus faibles que les coûts prévus en 2021 si, par exemple, Covid-19 expose les bénéficiaires âgés à un risque élevé et continue de pratiquer une distanciation sociale agressive et utilise beaucoup moins de services de santé que prévu.
Horaire
Pour éviter de retarder la souscription ouverte, la CMS devrait mettre en œuvre rapidement les programmes proposés de réassurance à coût élevé et de perte globale / récupération. Les plans devraient avoir les détails du programme à temps pour permettre d'incorporer les programmes dans leurs soumissions. La CMS pourrait modifier modestement le délai actuel en continuant d'exiger la soumission des offres complètes le 1er juin mais en fixant une date ultérieure (par exemple, le 1er juillet) pour une soumission révisée des coûts des offres. La présentation révisée des coûts de soumission comprendrait les programmes de partage des risques; aucun autre aspect de la soumission d'un plan, tel que les avantages, le partage des coûts ou les réseaux de fournisseurs, n'a pu être mis à jour.
Paramètres de réassurance à coût élevé
Les paramètres de la réassurance à coût élevé de Medicare refléteraient l'expérience réelle des années précédentes. L'actuaire de l'assurance-maladie s'appuierait fortement sur les données de dépenses antérieures pour calculer (i) le coût prévu de la partie réassurée des dépenses et (ii) le pourcentage de réduction des primes du régime mensuel nécessaire pour compenser le coût prévu. Les seuils catastrophiques («points d'attachement») et le pourcentage de pertes réassuré (supérieur aux seuils) pourraient être fixés à 1% des dépenses prévues. Les coûts de réassurance de Medicare pour 2021 dépasseraient le financement dédié – le montant de la retenue des primes du régime – si les dépenses catastrophiques de 2021 dépassaient les prévisions; à l'inverse, Medicare économiserait de l'argent si les coûts catastrophiques étaient inférieurs aux prévisions.
La réassurance fournie par Medicare serait plus efficace et coûterait moins cher qu'une réassurance commerciale comparable pour trois raisons. Tout d'abord, le gouvernement, contrairement à l'assurance privée, n'augmente pas les coûts pour couvrir la volatilité (c'est-à-dire facturer une «prime de risque»), les frais de vente et les bénéfices. Deuxièmement, exiger que tous les régimes d'AM participent au programme gouvernemental limiterait le biais de sélection, comme cela se produirait si les régimes s'attendant à une expérience meilleure que la moyenne se retiraient de la réassurance, ce qui augmenterait le coût moyen des régimes qui choisissent la réassurance. Troisièmement, Medicare aurait un énorme pool de risques, ce qui confère un avantage tarifaire par rapport aux pools de risques plus petits disponibles pour les réassureurs commerciaux.
Baser les seuils de réassurance à coût élevé sur les dépenses au niveau du comté
La variation géographique des dépenses par habitant et des taux de référence de l'AMM empêche effectivement d'établir un programme de réassurance uniforme au niveau national, même après avoir standardisé les caractéristiques des bénéficiaires et contrôlé l'état de santé. Étant donné que les dépenses de Medicare à l'acte (FFS) et les taux de paiement de l'AM varient considérablement au niveau du comté, le même seuil en dollars entraînerait des niveaux de partage des risques et de protection financière très différents. Les dépenses FFS normalisées et ajustées au risque par bénéficiaire dans le comté le moins cher du pays ne représentent en moyenne que 26% des dépenses dans le comté le plus cher. Les taux de MA dans le comté le moins cher sont de 43 pour cent de ceux du comté le plus cher. Juste au Texas, les taux de MA dans le comté le plus cher (Collingsworth) sont le double de ceux du comté le moins cher (Presidio).
L'importance d'agir rapidement plaide pour fonder les paramètres du programme sur des données fiables et facilement disponibles. Les données FFS de Medicare fournissent une base solide pour l'actuaire de Medicare pour calculer les seuils au niveau du dollar de telle sorte que la réassurance catastrophique capturerait une part cohérente des dépenses dans chaque comté (par exemple, le 1 pour cent supérieur), classant potentiellement les comtés en catégories telles que très faible , faible, moyen, élevé et très élevé.
Considérations financières pour la protection globale contre les pertes / récupération grâce aux corridors de risque
Un programme bilatéral de protection globale contre les pertes / récupération aurait le même seuil (p. Ex., +/- 5%) pour déclencher des paiements supplémentaires ou récupérer les fonds des régimes. En supposant que les résultats financiers réels des régimes ont été distribués au hasard en ce qui concerne les soumissions, les montants récupérés devraient compenser les paiements pour les pertes globales. (Une disposition obligeant les régimes d'AM à dépenser au moins 85% de leurs primes en frais médicaux peut interagir avec la récupération, mais la récupération récupérerait plus directement les fonds des régimes et bénéficierait au gouvernement.)
En temps normal et avec des informations adéquates, relativement peu de plans d'AMM auraient des pertes ou des bénéfices dépassant le pourcentage seuil autorisé. En période d'incertitude importante – lorsque les plans consistent essentiellement à placer des paris – les offres peuvent également être surestimées ou sous-estimées. Cependant, si la plupart des plans faisaient des hypothèses similaires sur les effets de Covid-19 qui se sont révélées incorrectes, les offres pourraient être systématiquement surestimées (si les coûts étaient inférieurs aux prévisions) ou sous-estimées (si les coûts étaient supérieurs aux prévisions).
Pour la première année du nouveau régime de médicaments (2006), les offres PDP ont presque uniformément deviné trop élevées et ont surestimé leurs coûts, ce qui a provoqué d'importantes récupérations. Si l'incertitude concernant les coûts de l'AM en 2021 devait entraîner une surestimation des coûts réels encourus en 2021, la récupération pourrait générer des économies importantes pour Medicare; à l'inverse, avoir des offres sous-estimer systématiquement les coûts réels générerait des paiements supplémentaires de Medicare.
Économies fédérales
Reconnaissant que l'estimation des économies ou des coûts de la démonstration proposée est compliquée et incertaine, les deux composantes obligatoires de ma proposition sont susceptibles de réduire les offres de plan par rapport à ce qu'elles auraient été en vertu des règles actuelles. La combinaison de la réassurance et des corridors de risque global de perte / récupération récupère les coûts du plan en réduisant le risque global, ce qui devrait réduire les offres du plan (car la prime de risque associée à leurs offres est réduite). Comme indiqué précédemment, l'efficacité supérieure des programmes fédéraux obligatoires d'atténuation des risques réduit les coûts par rapport à ce que les régimes paieraient pour des niveaux comparables de réassurance commerciale et de protection globale contre les pertes. La réduction du risque et la réduction des primes de risque réduisent les coûts fédéraux en réduisant les soumissions.
Déterminer les dépenses du plan d'AM pour les corridors de risque
Les données sur les réclamations ou les rencontres constitueraient la base du calcul des dépenses du plan par rapport aux seuils de corridor de risque, qui seraient basés sur l'offre du plan. Contrairement aux PDP, des questions demeurent sur l'exactitude et l'exhaustivité des rapports de données sur les rencontres d'AMM, nonobstant la dépendance croissante de l'ajustement du risque d'AMM – et l'exigence que les plans d'AMM rapportent – les données de rencontre. (Étant donné que les demandes de remboursement de médicaments en ambulatoire sont traitées au point de vente à l'aide de données et de protocoles de déclaration standardisés, les informations dérivées des déclarations de médicaments sont généralement considérées comme fiables.)
Si l'exactitude des dépenses du plan d'AMM demeure une préoccupation pour déterminer si et dans quelle mesure un plan est admissible aux paiements du corridor de risque (ou doit de l'argent à Medicare en raison d'une sous-utilisation des dépenses), les plans pourraient voir leur rapport de vérification vérifié, avec des sanctions financières pour les rapports incomplets ou inexacts. Une telle exigence aurait l'avantage supplémentaire de rendre la déclaration des données de rencontre plus complète, ce qui serait utile à de nombreuses autres fins de politique.
Autorité CMMI et nécessité d'une démonstration obligatoire
Le CMMI est largement habilité à mettre en œuvre des démonstrations et à modifier les dispositions légales si la démonstration est jugée conforme à certaines exigences, telles que des économies. Évaluer si la démonstration a permis d'économiser de l'argent Medicare dépendrait de deux éléments: les offres du plan et les dépenses réelles. L'effet financier sur les offres de plan de réassurance et les corridors de risque refléterait la différence entre les offres soumises le 1er juin en vertu des règles actuelles par rapport aux offres resoumises dans le cadre de la démonstration, plus la prime de réassurance conservée par Medicare (qui réduit la capitation mensuelle versée aux plans). Les dépenses réelles de Medicare en MA seraient déterminées après la fin de 2021 et refléteraient les paiements de réassurance et le montant net des paiements du corridor de risque. (Dans le cadre du programme de corridor de risque symétrique, un plan paierait de l'argent à Medicare si son offre dépassait considérablement son coût réel; à l'inverse, Medicare paierait un argent à un plan si ses coûts dépassaient considérablement son offre.)
La CMS a précédemment indiqué qu'elle avait la capacité de rendre obligatoire la participation à une initiative CMMI. Il est important de noter que la participation obligatoire limiterait la sélection des risques (par exemple, avoir des plans de retrait parce qu'ils pensent qu'ils seraient financièrement mieux lotis, alors que seuls les plans qui pensent en bénéficier financièrement participeraient). La participation obligatoire simplifierait également la fixation des seuils de réassurance et faciliterait une plus grande stabilité des offres d'AM. Un programme obligatoire simplifierait la conception du programme et accélérerait la mise en œuvre.
Permettre la participation volontaire à un régime d'AM entraînerait probablement une sélection défavorable, tout en compliquant considérablement la définition des paramètres de réassurance et l'estimation des économies. Bien que cette politique puisse également être poursuivie par le biais d'une législation plutôt que d'une démonstration CMMI obligatoire, il est très peu probable que le Congrès puisse agir suffisamment rapidement pour que cette approche soit pratique pour les offres de 2021.
