Après des années de lutte contre la hausse des coûts chez les prestataires de soins de santé, les investisseurs se tournent vers les prestataires de soins primaires comme moyen de réduire les dépenses, d’améliorer les résultats et d’améliorer l’expérience des patients, ce qu’on appelle le triple objectif. Ce modèle n’est pas nouveau pour les soins de santé, mais le montant d’argent investi dans les soins primaires l’est.
Dans ce modèle, les prestataires coordonnent les soins médicaux d’un patient avec des spécialistes et font la promotion de la santé et du bien-être en général. En retour, ils sont payés un taux forfaitaire par membre et par mois selon ce que l’on appelle le modèle de revenu par capitation.
L’idée est que les prestataires sont incités à promouvoir les soins préventifs et à réduire les tests inutiles et coûteux s’ils reçoivent un montant fixe de revenus. Le modèle évolue, mais il retient de plus en plus l’attention d’autant plus que l’adoption du numérique permet de plus grandes économies et que les startups veulent saisir l’opportunité.
Par exemple, Vera Whole Health, qui utilise la technologie pour faire évoluer les soins primaires pour atteindre le triple objectif, a reçu un investissement de 400 millions de dollars de la société de capital-investissement CD&R.
Ensuite, il y a Cano Health, qui est devenue publique via une société d’acquisition à vocation spéciale, ou SPAC, à une valorisation de 1,49 milliard de dollars. L’entreprise compte environ 117 000 membres et 829 millions de dollars de revenus, dont 95 % proviennent de la capitation. Les investisseurs parient que la technologie fera évoluer les solutions économiques et favorables à la santé d’une manière qui n’était pas possible il y a quelques années à peine.
Selon les données de Pitchbook, il y a eu neuf rachats similaires de prestataires de soins primaires axés sur la technologie cette année, après un record de 23 l’année dernière. Sur les 14 transactions en 2019, l’une comprenait l’acquisition d’InnovaCare pour 1,4 milliard de dollars, un record à l’époque dans les soins primaires axés sur la technologie.
Mais l’incertitude quant à l’avenir de la capitation et des soins primaires demeure. Peu de temps après l’annonce de l’accord de Cano, le cours de l’action de la SPAC acquéreuse est passé de 10,13 $ à 11,97 $ et a culminé à 16 $ à deux reprises en janvier et février. Au moment où l’inscription s’est terminée en juin, le prix était retombé à 12 $.
Certes, ce mouvement peut également refléter les rendements médiocres que de nombreuses SAVS ont livrés aux investisseurs. Mais la question à mille milliards de dollars du rôle du médecin de soins primaires ou du fournisseur de niveau intermédiaire dans l’avenir des soins de santé reste sans réponse.
Au fur et à mesure que ce sujet évolue, quatre questions clés demeurent :
1. Dans quelle mesure quelqu’un comprend-il vraiment le coût de la prestation des soins ?
Dans le modèle typique de capitation, le fournisseur reçoit une certaine somme d’argent par membre et par mois. Pour que les prestataires génèrent une marge financière qui soutient les opérations futures et génère un rendement raisonnable pour les investisseurs, ils doivent savoir exactement combien il en coûte pour dispenser des soins tout au long du continuum de soins couvert par cet accord de capitation.
Dans la plupart des industries, la compréhension des coûts est une évidence. Ce n’est pas le cas dans les soins de santé. Le réseau complexe d’arrangements et d’accords entre les prestataires et les payeurs dans le modèle traditionnel de rémunération à l’acte a longtemps obscurci l’économie des soins de santé, de sorte que peu de prestataires comprennent vraiment le coût de la prestation des soins. Sans une telle compréhension, tout arrangement capitulé est voué à l’échec.
2. Les ententes à capitalisation axées sur la technologie réduiront-elles réellement le fardeau administratif des médecins?
Les médecins détestent généralement le travail administratif requis par notre modèle traditionnel de rémunération à l’acte : saisir des notes dans les dossiers médicaux électroniques ou appeler pour obtenir des autorisations et des pré-approbations préalables. L’un des avantages du modèle de capitation est que bon nombre de ces droits s’évaporent. Les partisans du modèle soutiennent que cela réduira l’épuisement professionnel des médecins et réduira les pénuries de main-d’œuvre tout en améliorant l’expérience des patients puisque les prestataires pourront passer plus de temps avec leurs patients.
Mais dans un modèle de capitation, le médecin, ou prestataire de niveau intermédiaire, est désormais responsable de la coordination des soins pour de nombreux patients à travers plusieurs spécialistes. Certains observateurs soutiennent qu’il s’agit d’un domaine clé où la technologie aidera les prestataires. Pourtant, je reste sceptique car d’autres observateurs ont depuis longtemps promis une technologie permettant de gagner du temps pour les fournisseurs traditionnels de paiement à l’acte. La technologie n’a pas encore réduit de façon significative le fardeau des médecins rémunérés à l’acte. Au lieu de cela, il semble créer plus.
3. Le blâme pour le refus de couverture passera-t-il des payeurs aux médecins de soins primaires?
Ce n’est un secret pour personne que les patients et les prestataires sont souvent frustrés lorsqu’une compagnie d’assurance refuse de couvrir une procédure médicale. Pour le fournisseur, les refus peuvent donner l’impression que la compagnie d’assurance joue le rôle de médecin de siège. Pour le patient, de tels refus sont source de confusion et d’aggravation. Dans un monde entièrement capitalisé, les compagnies d’assurance ne refuseraient pas une procédure.
Mais comme les prestataires courent désormais un risque pour le coût des soins à la population, il est concevable que des procédures coûteuses puissent être refusées pour les individus. À mesure que les modèles de soins primaires par capitation deviennent de plus en plus répandus, il sera important de vérifier si le blâme pour les procédures refusées passe simplement des compagnies d’assurance aux prestataires eux-mêmes, et ce que cela signifie pour la dynamique patient-prestataire.
4. Les incitations préventives peuvent-elles jamais être pleinement alignées si les patients sont libres de passer à un nouveau régime ou groupe ?
La promotion des soins préventifs comme les mammographies et les coloscopies est l’une des caractéristiques de réduction des coûts les plus attrayantes de tout modèle de soins primaires avec capitation. L’idée est que les patients rechercheront plus activement des bilans de santé annuels et des dépistages du cancer s’il n’y a pas de dépenses personnelles. En attrapant précocement le cancer ou d’autres affections, les prestataires peuvent non seulement améliorer les taux de survie, mais aussi réduire les coûts ; il est généralement moins coûteux de traiter le mélanome de stade 1 que le stade 4.
Cependant, ces économies peuvent prendre du temps à se concrétiser. La mammographie de dépistage gratuite ne coûte rien à la patiente, mais elle coûte au prestataire. Et cela peut prendre plusieurs années de soins préventifs et de dépistages avant que la santé de la population s’améliore au point où le prestataire dégage une marge financière suffisante sur le revenu capité.
Plus les patients membres quittent fréquemment pour adhérer à un régime concurrent, plus il peut être difficile de saisir les économies de coûts promises par les soins préventifs. Si le prestataire X passe deux ans à faire des dépistages et des bilans « gratuits » à une patiente uniquement pour qu’elle reparte chez le prestataire Y l’année suivante, le prestataire Y a désormais bénéficié des soins préventifs pour lesquels X a payé. Cela peut être problématique pour le fournisseur X.
La vente à emporter
Ces questions ne visent pas à suggérer que les soins primaires par capitation axés sur la technologie comme Vera ou Cano ne valent pas la peine. Au contraire, alors que les soins de santé continuent d’évoluer rapidement, nous devons tempérer notre enthousiasme par des questions cruciales. En fin de compte, l’organisation qui craque cette solution va inaugurer un changement important.
