COVID-19 a révélé une faille dans les systèmes de santé publique. Voici comment y remédier.

Pour pouvoir surveiller, prévenir et gérer les flambées de maladies, les systèmes de santé publique ont besoin d'agents de santé publique dignes de confiance et intégrés dans la communauté, qui sont autorisés à entreprendre leurs tâches en tant que professionnels. Le monde n'a pas investi dans ce cadre d'agents de santé, malgré les leçons d'Ebola. Dans un nouvel article, mes co-auteurs et moi discutons pourquoi et comment corriger cette faille dans le contexte spécifique de l'Inde.

Avant COVID-19, les agents de santé communautaires indiens avaient été traités comme des quasi-volontaires et gérés avec suspicion et méfiance. Les données collectées entre novembre 2018 et mars 2019 dans l'État du Bihar montrent que les agents de santé communautaire ne percevaient pas de salaire stable et étaient régulièrement «réprimandés» lors des réunions de gestion (figure 1).

Source: Khemani, Stuti; Chaudhary, Sarang; Écossais, Thiago. 2020. Renforcement des systèmes de santé publique: idées politiques dans une perspective de gouvernance (anglais). Banque mondiale.

Remarques: L'ASC est un agent de santé communautaire; ANM est infirmière sage-femme auxiliaire; PHC est le centre de santé primaire.

Ces attitudes étaient peut-être justifiables. La recherche et les connaissances expérientielles intégrées dans les services de santé suggèrent que lorsqu'un travailleur devient «permanent» et inscrit sur la liste de paie publique, son état d'esprit change. Ils sont plus susceptibles d'être absents et d'exercer moins d'efforts dans leurs tâches. Dans notre enquête, nous constatons que les ménages sont plus susceptibles de dépendre des agents de santé communautaires quasi bénévoles, qui ne reçoivent pas en temps voulu même le peu de rémunération auquel ils ont droit, que des agents de santé permanents détachés dans leurs villages. Le groupe le plus bas d'agents de santé sur la masse salariale publique – les infirmières sages-femmes auxiliaires (ANM) qui sont censées gérer les centres de santé au niveau du village – sont largement absents et ne sont pas identifiés par les ménages comme une source importante de services de santé.

Parce que les gestionnaires soupçonnent ou ont des preuves que leurs subordonnés ne fonctionnent pas bien, ils utilisent les réunions de gestion pour faire des reproches et discipliner, comme l'a révélé notre enquête (figure 2). Les dirigeants politiques, à leur tour, sont réticents à dépenser des ressources fiscales limitées sur les salaires réguliers des agents de santé communautaires, car ces dépenses peuvent être gaspillées, avec peu à montrer aux électeurs en termes de résultats.

Source: Khemani, Stuti; Chaudhary, Sarang; Écossais, Thiago. 2020. Renforcement des systèmes de santé publique: idées politiques dans une perspective de gouvernance (anglais). Banque mondiale.

Dans le langage courant en Inde, ce faible effort et la confiance des prestataires de services publics sont appelés problèmes du «système». En effet, la majorité de nos répondants à l'enquête, parmi les cadres de santé, des médecins avec autorité de supervision en haut des cadres aux agents de santé communautaires en bas, sont d'accord avec la déclaration: «Indépendamment de mes efforts, le système ne permettra pas améliorer les résultats en matière de santé. (Figure 3). Dans la théorie économique, ceci est appelé un «équilibre» dans le jeu du secteur public, soutenu par des croyances sur la façon dont les autres se comportent.

Source: Khemani, Stuti; Chaudhary, Sarang; Écossais, Thiago. 2020. Renforcement des systèmes de santé publique: idées politiques dans une perspective de gouvernance (anglais). Banque mondiale.

Remarques: L'ASC est un agent de santé communautaire; ANM est infirmière sage-femme auxiliaire; PHC est le centre de santé primaire.

Aujourd'hui, ces agents de santé non rémunérés, méfiants et réprimandés sont les fantassins en première ligne de la bataille contre COVID-19. Dans le langage de la théorie des jeux, la pandémie a créé un nouveau «point focal», dans lequel les croyances se sont déplacées vers l'importance des agents de santé communautaires et la nécessité de les former, de les soutenir et de les équiper pour effectuer une variété de tâches de santé pendant et au-delà de la pandémie. Ce point focal ne doit pas être gaspillé. Pour l'utiliser efficacement, il faudra aller au-delà des politiques techniques de santé vers les institutions politiques locales où la société établit ses normes politiques ou ses convictions sur le comportement des autres dans le secteur public.

Une communication stratégique, adaptée aux institutions politiques locales, est nécessaire pour résoudre les problèmes de gouvernance et de confiance qui ont troublé les décideurs techniques de la santé. Par exemple, à Ceara, au Brésil, les gouverneurs de l’État ont utilisé des émissions de radio pour exhorter les gens à ne pas voter pour des maires qui traitent les agents de santé locaux comme du favoritisme politique. Une étude de cas montre comment cette campagne de communication a surmonté les obstacles politiques à la création d'un cadre professionnel d'agents de santé publique. Pourtant, l'exemple du Ceara est resté en suspens parce que la peur de parler de politique a empêché les partenaires extérieurs de tirer ses leçons du dialogue politique avec les chefs de file des réformes. Lorsque nous avons partagé la recherche avec les dirigeants du Bihar, l'un d'eux a fait remarquer qu'il n'avait jamais pensé au rôle qu'un élu local (chef du gouvernement du village) pourrait jouer dans l'amélioration des services de santé.

Ces idées peuvent être testées dans le cadre d'un projet de développement au Bihar, avec des partenaires externes apportant un avantage comparatif d'être en dehors du jeu politique national et en tant que producteurs de connaissances non partisanes. L'enquête fournit des détails spécifiques au contexte sur la nature de la contestation politique locale, les types de médias utilisés par les différents agents, la structure des réunions de gestion, qui pourraient tous être utilisés pour concevoir une campagne de communication de style Ceara pour faire passer la politique du mécénat à soutenir une bureaucratie professionnelle. Le Bihar est un endroit particulièrement approprié pour tenter de transformer les institutions car ses besoins ont augmenté de façon exponentielle pendant la pandémie de COVID-19. Le Bihar représente une grande partie des travailleurs migrants qui ont dû rentrer tragiquement chez eux après que le gouvernement central a enfermé l'Inde, pour être mis en quarantaine et tenus à l'écart de leurs villages.

Les recherches que nous avons entreprises et proposons sont différentes en termes de questions posées et de méthodes utilisées. Jusqu'à présent, la recherche s'est concentrée sur la documentation des preuves de la faiblesse des incitations et de la faible responsabilisation pour la prestation de services dans le secteur public, et, par conséquent, sur l'évaluation des interventions visant à renforcer les incitations, telles que la subordination d'une partie du salaire aux indicateurs de performance. Même lorsqu'il a été démontré que l'augmentation du pouvoir des incitations «fonctionne», les auteurs de ces résultats concèdent que la mise en œuvre de contrats d'incitation optimaux à grande échelle peut imposer des contraintes importantes sur la capacité de l'État. Notre recherche vise à aider les chefs de file de la réforme à réfléchir à la manière de structurer les bureaucraties et d'attribuer des tâches afin de tirer parti de la motivation intrinsèque et de réduire le recours à des incitations puissantes, comme le suggère la théorie économique.

La recherche descriptive que nous avons entreprise n'utilise pas d'essais de contrôle randomisés, qui sont l'étalon-or utilisé pour donner le ton du dialogue politique, ni même établir des corrélations. La collaboration avec les décideurs politiques désireux d'expérimenter la politique est déjà assez difficile et aggravée dans ce cas par la complexité et la sensibilité potentielle du ciblage de la culture de gestion bureaucratique et de la contestation politique. Cette recherche prend la théorie économique au sérieux, en utilisant des enquêtes riches et des modules innovants pour mesurer les variables que la théorie suggère comme importantes (telles que la motivation intrinsèque et les normes des pairs). L'enquête fournit des preuves de l'inadéquation entre les pratiques politiques réelles et les enseignements de la théorie économique et propose aux décideurs politiques d'adopter une approche différente pour renforcer les systèmes de santé en utilisant la crise actuelle comme une opportunité.

Vous pourriez également aimer...