COVID-19 est un autre exemple d’échecs persistants dans la réflexion et la pratique à long terme du gouvernement britannique. Le SRAS et la grippe porcine ont conduit à se concentrer sur la planification future d’une pandémie. Par exemple, le Registre national des risques en 2008 notait : « La détection précoce d’une nouvelle infection est cruciale et la collaboration internationale et le déploiement de systèmes de surveillance et de suivi sont essentiels pour lutter contre les maladies nouvelles et émergentes ». Un indice international suggérait en fait que le Royaume-Uni était le deuxième derrière les États-Unis en termes de préparation à une pandémie. Mais cette préparation n’a pas été confirmée par l’expérience de 2020. La planification détaillée d’une simulation de pandémie de grippe en 2017 a été tenue secrète et ses recommandations, notamment en ce qui concerne le secteur des soins, semblent avoir été négligées. Et, contrairement à l’Asie de l’Est où les leçons du SRAS avaient été tirées, le gouvernement britannique a agi trop lentement lorsque COVID-19 est apparu, et les systèmes de surveillance et de suivi en place se sont avérés insuffisants.
Mais cet échec n’est en aucun cas lié à une planification technocratique inégale. Les impacts de COVID-19 ont varié selon les différentes populations, les communautés BAME étant particulièrement touchées. Les preuves indiquent de plus en plus qu’il ne s’agit pas seulement d’un problème biomédical avec les vaccins comme solution miracle, mais que l’impact du virus est étayé et exacerbé par les effets d’inégalités sociales, économiques et raciales enracinées. À court et à long terme, la façon dont nous structurons nos services de santé pour être plus proactifs et comprendre les besoins et les parcours de vie des différentes communautés est cruciale pour soutenir le bien-être et la résilience. Et plus fondamentalement, la façon dont nous structurons notre économie déterminera également les résultats en matière de santé de la population, pas seulement le NHS [1] ou encore « centres de bien-être ».
Le refrain constant de Reconstruire en mieux ne signifiera rien à moins que nous ne soyons en mesure de rendre compte des impacts à plus long terme de nos investissements et de nos décisions sur la lutte contre nos inégalités individuelles et spatiales enracinées, ou plus largement sur le passage à un programme de santé plus préventif. Mais, il y a le danger qu’une posture purement défensive soit adoptée, comme par exemple continuer à rafistoler le NHS, ou restaurer les finances du pays par des stimuli de croissance à court terme ou une augmentation de la fiscalité, plutôt que d’adopter une vision à plus long terme et plus holistique. de la santé et du bien-être de la nation.
Alors, comment encourager les décideurs à adopter cette perspective plus longue et plus large ? Premièrement, nous devons rassembler les preuves disponibles qui montrent comment faire les choses différemment conduira à une différence concrète dans les résultats, et même à économiser de l’argent en se concentrant sur le bien-être et la prévention. Le gouvernement a pris des mesures dans cette direction en annonçant 5 millions de livres sterling pour soutenir la prescription sociale dans le cadre de sa réponse aux effets de COVID-19. (La prescription sociale adopte une approche holistique de la santé et peut par exemple impliquer la prescription de bénévolat pour réduire la solitude.) Cependant, cela ne traite pas les déterminants plus systémiques des inégalités et de la mauvaise santé, en particulier les inégalités économiques. En outre, comme l’a soutenu la Commission Oxford Martin pour les générations futures, nous devons également trouver des moyens de supprimer ou d’améliorer les obstacles et les incitations perverses qui privilégient les perspectives à court terme et étroites. Dans ce cas, la santé est très similaire à d’autres domaines : l’urgent évince l’important ; incitations faussées; ressources rares; et l’opinion publique s’est davantage concentrée sur l’ici et maintenant, en particulier le sort à court terme du NHS.
Un changement général de culture et de compréhension est nécessaire. COVID-19 pourrait s’avérer être le perturbateur, renforçant les arguments en faveur d’une perspective à long terme et permettant à une nouvelle réflexion de se développer. Les preuves et les opinions commencent à éclairer cette nouvelle pensée. L’objectif doit être un changement plus enraciné et systématique, comme avec la création du centre REAL (Research and Economic Analysis for the Long-term) de la Health Foundation pour fournir une analyse et des données indépendantes à l’appui d’une meilleure prise de décision à long terme. dans le domaine sanitaire et social. Cette initiative est similaire à d’autres dans différents domaines : des institutions influentes telles que la Harvard Business Review avancent des arguments selon lesquels une vision à long terme est nécessaire pour réussir, et l’Office for National Statistics est allé au-delà du PIB en tant que mesure incomplète pour publier un tableau de bord du bien-être économique. Les entreprises et les investisseurs adoptent de nouvelles normes, par exemple, dans le mouvement ESG, en examinant les questions environnementales, sociales et de gouvernance d’entreprise pour influencer les investisseurs. La Fondation pour la santé développe son approche de l’ESG grâce à sa dotation comme un autre moyen d’influencer un avenir plus durable qui englobe la santé
L’ambiance change donc. On peut faire beaucoup plus en augmentant l’attention des médias sur l’agenda de la santé et du bien-être, et en mobilisant en particulier les jeunes qui envisagent leur avenir. Mais il faut plus qu’un changement d’opinion pour surmonter les cycles électoraux à court terme qui empêchent les politiciens de prendre plus de temps. vue. Les dispositifs d’engagement sont une méthode — n’intègrent pas nécessairement la complexité des problèmes impliqués. Dans le domaine de la santé, par exemple, les soins de santé ne représentent qu’une proportion relativement faible des résultats de santé. Il doit y avoir un changement culturel et une transformation plus profonde dans la façon dont les gouvernements fonctionnent. Le Pays de Galles, par exemple, a été un pionnier grâce à la loi sur le bien-être des générations futures (Pays de Galles) de 2015, la première loi du genre au monde. Elle impose aux organismes publics le devoir d’atteindre durablement des objectifs de bien-être définis, y compris bien sûr la santé.
La loi galloise a également créé un commissaire aux générations futures, le premier étant Sophie Howe, qui a publié plus tôt en 2020 un rapport d’étape sur trois ans. Cet examen illustre le rôle du commissaire d’offrir un plaidoyer et des conseils; mettre en avant les bonnes pratiques ; associer le gouvernement à travers les institutions et les secteurs à travers l’intégration et la collaboration; impliquer les parties prenantes et le public à chaque étape de la prise de décision et de la mise en œuvre ; et s’éloigner d’une approche réactive vers la prévention et le plus long terme. Au-delà de la santé telle qu’elle est traditionnellement considérée, cette approche a été largement appliquée, y compris le logement, les transports, l’environnement, la décarbonisation, les expériences négatives de l’enfance et l’éducation. Bien entendu, toutes ces questions sont liées à la santé de manière cruciale, en tant que déterminants plus larges des résultats individuels et collectifs. Le rapport détaille les bonnes pratiques et les initiatives conformes à la loi. Dans le même temps, le commissaire souligne avec force où le gouvernement gallois et d’autres organismes publics ont continué comme d’habitude, en termes de budgétisation, de planification et d’objectifs à court terme.
La loi elle-même n’a pas été une réponse instantanée, mais elle a généré un mouvement, qui à son tour nécessitera un changement structurel. Un exemple intéressant est celui des centres et réseaux communautaires que le groupe de travail Valleys, par exemple, utilise déjà pour développer une nouvelle génération de centres de santé et de soins, réunissant les services de santé, le soutien familial et l’apprentissage communautaire sous un même toit. Pour aller plus loin et plus vite, le Commissaire a proposé un ministre de la Prévention, et que le Service de santé devienne un Service de mieux-être (résumé p. 688-689 du rapport).
Le jury ne sait toujours pas jusqu’où le Pays de Galles peut apporter des changements pour répondre aux besoins des générations futures tout en améliorant la vie des générations présentes. Mais il s’agit d’une expérience dont les succès et les échecs peuvent éclairer l’apprentissage au-delà de ses frontières, notamment en faisant avancer le projet de loi britannique sur le bien-être des générations futures qui a été présenté pour la première fois au Parlement en 2020.
Mais, quelle que soit la structure du gouvernement, la devise de la politique qui guide l’élaboration des politiques est le vote. Les récentes vagues de populisme indiquent que le désengagement radical est devenu un terrain de chasse heureux pour les entrepreneurs politiques qui offrent des solutions symboliques au déficit de bien-être ressenti par de larges pans de la population. Bien qu’elles aient souvent rendu visibles les limites de la politique précédente, les solutions des populistes ne soutiendront pas un changement significatif pour les plus vulnérables. Le seul moyen pragmatique et éthique de surmonter notre situation actuelle consiste à impliquer les gens dans des discussions et des actions visant à améliorer leur vie – leur travail, leurs communautés, leur santé et leur bien-être. Cela ne signifie pas des sondages ou des groupes de discussion qui mesurent les attitudes enracinées, mais des espaces pour un engagement plus délibératif et réfléchi qui peuvent permettre aux gens d’explorer les implications plus larges de toute décision et conduire toutes les parties dans de nouvelles directions. Les exemples du pays de Galles incluent la conversation nationale « Wales We Want » qui a inspiré la loi de 2015 et la campagne d’engagement du commissaire, « Your Voice », à travers laquelle elle s’est connectée avec cinq mille personnes pour comprendre et répondre aux réalités vécues.
L’intérêt actuel pour les assemblées citoyennes est aussi révélateur de la volonté d’un autre type de politique. L’une des premières assemblées du Royaume-Uni a été commandée par le Health and Social Care Select Committee et le Housing, Communities and Local Government Select Committee dans le cadre de leur enquête conjointe sur le financement à long terme des services sociaux pour adultes. L’Assemblée des citoyens sur la protection sociale fournit la preuve que les citoyens sont disposés et capables de faire face aux compromis complexes que les politiciens craignent de toucher. Ses recommandations ont influencé le rapport conjoint des commissions préconisant une prime d’aide sociale, le plafonnement des coûts des soins et la mutualisation des risques. Un tel engagement devrait être la norme dans l’élaboration de politiques de santé et de bien-être, pour mettre les décideurs sur le terrain et emmener les citoyens avec eux, pour faciliter l’exploration en profondeur des conditions de santé locales et nationales et garantir l’appropriation des solutions (ce qui peut conduire à à une meilleure mise en œuvre et à une meilleure adoption). En impliquant les citoyens de cette manière, il est beaucoup plus facile de lier la réflexion à long terme à la vision et aux modèles de vote de ceux qui sont vivants aujourd’hui. Et, en soi, un engagement plus large du public dans la prise de décision peut renforcer la cohésion et les solidarités locales qui sont vitales pour le bien-être et la pratique démocratique.
Les soins de santé et leur amélioration ne peuvent plus continuer en tant que service réactif aux maladies. Nous ne pouvons pas nous le permettre et nous ne pouvons pas moralement permettre que les inégalités de résultats persistent. La santé doit être considérée comme un élément crucial et une influence sur le contexte plus large du développement durable – des sociétés et des économies plus équitables et soucieuses de l’environnement. Et cela ne peut se produire qu’avec un engagement et une appropriation généralisés de la prise de décision et des solutions, qui contribuent à un soutien démocratique plus sûr pour les changements de politique.
Si COVID nous a appris quelque chose, c’est que si nous ne parvenons pas à préparer l’avenir de manière plus créative, tout le monde en souffre, les plus vulnérables en particulier.
[1] Une version de la carte du métro de Londres avec des valeurs pour l’espérance de vie moyenne dans chaque quartier montre des différences frappantes, telles qu’une différence d’espérance de vie de 20 ans entre les personnes nées près d’Oxford Circus et celles nées à proximité de certaines stations du Docklands Light Railway. Ces différences frappantes ne reflètent pas la fourniture différentielle de statines ou tout autre aspect de la prestation des soins de santé.’ (Kaveh G Shojania, Faire des déterminants sociaux de la santé le point de mire des efforts d’amélioration des soins de santé BMJ blog, 20 novembre 2020)
