Comment faire baisser le prix de médicaments tels que le remdesivir, le nouveau traitement des coronavirus

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Le remdesivir peut être un médicament possible pour combattre le COVID-19.

Aperçu

L'effort extraordinaire en cours pour trouver des traitements pour guérir, améliorer les symptômes et vacciner contre le nouveau coronavirus et le COVID-19, la maladie causée par le virus, rappelle à quel point le système de santé américain, l'économie américaine et nous en tant que les individus et les familles s'appuient sur ces produits, ainsi que sur la recherche publique qui permet de les découvrir et sur les sociétés pharmaceutiques qui les développent et les fabriquent. Cette note d'information traite de la propriété et des coûts des médicaments d'ordonnance, ainsi que des initiatives politiques potentielles dans ce domaine, à travers le prisme d'un médicament d'ordonnance, le remdesivir, un médicament antiviral.

Le remdesivir est important car il est devenu le premier signal d'espoir au milieu de la pandémie de coronavirus, lorsque des recherches publiées en avril 2020 ont suggéré qu'il réduisait la durée des symptômes chez les patients atteints d'infections sévères au COVID-19 d'environ 4 jours en moyenne, bien que cela ne soit pas le cas. un effet significatif sur la mortalité. Ces résultats ont conduit la Food and Drug Administration des États-Unis à autoriser son utilisation dans le cadre d'une autorisation d'utilisation d'urgence, et pendant des mois, c'était le seul médicament disponible avec au moins quelques avantages cliniques réels prouvés pour le COVID-19. Le 22 octobre, l'agence a officiellement approuvé le remdesivir pour le traitement du COVID-19 nécessitant une hospitalisation.

L'approbation par la Food and Drug Administration, cependant, signifie qu'un médicament a un certain bénéfice, mais elle ne garantit aucun niveau de bénéfice particulier. En effet, dans une étude récente, nous avons constaté qu'environ un tiers seulement des nouveaux médicaments approuvés par l'agence au cours de la dernière décennie avaient une valeur thérapeutique élevée. Pour le remdesivir, des données récentes ont ébranlé les fondements de son potentiel thérapeutique. Selon une pré-impression d'une grande étude de solidarité de l'Organisation mondiale de la santé d'octobre 2020, le remdesivir ne semble pas affecter la mortalité des patients ni la durée de leur hospitalisation, et il n'est pas clair si ses effets sur les symptômes sont additifs à la dexaméthasone, un autre médicament montré. travailler pour COVID-19 sévère. Le remdesivir semble encore afficher une certaine activité anti-COVID-19 et pourrait jouer un rôle dans l’arsenal thérapeutique des médecins, mais ce rôle continuera d’évoluer à mesure que de nouvelles données émergeront.

Gilead Sciences Inc. détient tous les brevets pertinents pour le remdesivir. Après l'autorisation d'utilisation du médicament contre le COVID-19, la société a annoncé son intention de donner 1,5 million de doses. Mais cet engagement ne répondra pas à la demande, et la société a annoncé en juin un prix catalogue de plus de 3 000 $ pour un régime de traitement complet. À ce prix, Gilead serait en bonne voie de réaliser plus de 9 milliards de dollars de revenus sur le remdesivir rien qu'en 2020 et 2021. Avec l'approbation de la FDA en main, la société sera en mesure de fixer le prix qu'elle souhaite pour le médicament pendant probablement plus d'une décennie.

Remdesivir offre donc un bon rappel de la nécessité de politiques permettant de continuer à innover dans le domaine des médicaments d'ordonnance, tout en maintenant un prix équitable pour les patients américains et le système de santé en général. Cette note d'information présentera un bref historique du développement du remdesivir, résumera les lois sur la propriété intellectuelle régissant les médicaments d'ordonnance en général et le remdesivir en particulier, et présentera des options politiques pour influer sur la tarification du remdesivir et des médicaments similaires à l'avenir.

En bref, les recommandations de politique détaillées ci-dessous sont divisées en quatre étapes de base du développement, de l'approbation et de la production des médicaments:

  • Étape 1: le processus de découverte, menant à l'approbation de la Food and Drug Administration des États-Unis
  • Étape 2: la période d'exclusivité commerciale de 12 à 14 ans pour les médicaments de marque
  • Étape 3: la transition vers un marché concurrentiel avec l'introduction de versions génériques du médicament
  • Étape 4: la période pendant laquelle plusieurs versions génériques du médicament peuvent être sur le marché

Le remdesivir vient de terminer l'étape 1. D'autres traitements potentiels du COVID-19, tels que les anticorps monoclonaux, en sont encore à des stades précoces. Bien que ces recommandations politiques représentent un programme ambitieux avec des implications importantes pour un large éventail de médicaments, la crise provoquée par la pandémie de coronavirus montre clairement qu'un tel programme est non seulement nécessaire, mais peut et doit être envisagé dans un proche avenir.

En bref, le moment est venu de mettre en place bon nombre de ces dispositions, avant que le remdesivir et les autres traitements et vaccins ne progressent davantage sur la voie de l'approbation.

Passons d’abord à l’histoire du développement du remdesivir pour démontrer le rôle clair du financement public dans la découverte et le développement du médicament, et ses implications en matière de politique publique.

La découverte et le développement du remdesivir

Les médicaments sur ordonnance peuvent être très coûteux, ce qui affecte non seulement les soins de santé aux États-Unis et l'économie en général, mais également les résultats de santé individuels. Les prix élevés peuvent garder des médicaments importants hors des mains des patients qui en ont besoin pour se rétablir ou même pour vivre. Le prix des médicaments d'ordonnance de marque a augmenté nettement plus rapidement que l'inflation globale au cours des deux dernières décennies. (Voir la figure 1.)

Figure 1

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Le gouvernement fédéral et les organisations à but non lucratif, en particulier les universités américaines – financées en grande partie par des agences fédérales – soutiennent ou mènent la plupart des recherches fondamentales et translationnelles qui jettent les bases des médicaments que nous utilisons. Le rôle du financement public est plus prononcé parmi les nouveaux médicaments les plus transformateurs. L'industrie des médicaments d'ordonnance investit également beaucoup dans la mise sur le marché de produits de marque – généralement aux phases d'essais cliniques, d'approbation réglementaire et de fabrication – mais les prix qu'ils facturent ne sont pas liés aux coûts qu'ils encourent pour développer des médicaments.

Pourtant, les lois américaines sur les brevets accordent ce qui est essentiellement un pouvoir de monopole sur les prix aux entreprises qui détiennent la propriété intellectuelle liée à des médicaments de valeur, même si cette propriété intellectuelle est dérivée des informations issues de la recherche fondamentale et translationnelle réalisée par des institutions financées par l'État et leurs scientifiques. Et ces entreprises utilisent parfois ce pouvoir pour facturer des prix bien au-delà de la valeur fournie par le médicament. Compte tenu du rôle essentiel du gouvernement fédéral et de l'intérêt public vital à soutenir la santé publique, les décideurs politiques américains pourraient prendre un certain nombre de mesures concrètes pour mieux gérer les coûts des médicaments sur ordonnance à chaque étape du processus d'approbation de ces médicaments, sans étouffer l'innovation.

Le remdesivir en est un bon exemple.

La route qui a conduit au développement de remdesivir afin qu’il puisse être efficace contre le COVID-19 a été pavée par des financements publics et la recherche universitaire. Son développement initial était l'aboutissement de plusieurs années de collaboration entre Gilead Sciences, l'Institut de recherche médicale de l'armée américaine sur les maladies infectieuses et les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis. La société et les deux agences fédérales collaboraient déjà à la recherche d'éventuels candidats antiviraux dans la bibliothèque d'analogues nucléosidiques de Gilead lorsque le virus Ebola a éclaté en Afrique de l'Ouest en 2014. L'initiative a identifié le précurseur du remdesivir, que les chercheurs de l'entreprise et le gouvernement ont dirigé par l'institut des maladies infectieuses de l'armée, développé plus avant.

Les chercheurs de Gilead Sciences et des universités se sont ensuite tournés vers l'étude du remdesivir en tant que traitement potentiel de divers virus, y compris les coronavirus, soutenus en partie par une autre agence de recherche du département américain de la Défense. Cette recherche conjointe public-privé a impliqué des groupes tels que les National Institutes of Health, qui comprenaient l'Université de l'Alabama, l'Université de Caroline du Nord, Chapel Hill et l'Université Vanderbilt. Cette recherche a conduit à la découverte que le remdesivir pourrait être utile contre le syndrome respiratoire du Moyen-Orient, ou MERS, et le syndrome respiratoire aigu sévère, ou SRAS.

Finalement, des recherches menées pendant l'épidémie d'Ebola, parrainées par le gouvernement de la République démocratique du Congo et la Coalition africaine pour la recherche, la riposte et la formation aux épidémies, ont déterminé que le remdesivir n'était pas suffisamment efficace contre Ebola. Mais le remdesivir était l'un des premiers produits testés contre le COVID-19, en raison de son utilité contre d'autres coronavirus causant le MERS et le SRAS. Des essais cliniques ont été lancés dans le monde entier au début de 2020 pour évaluer l'innocuité et l'efficacité du remdesivir chez les patients hospitalisés présentant des cas graves de la maladie.

Après plusieurs essais prometteurs mais insuffisants, le National Institute of Allergies and Infectious Diseases, ou NIAID, a lancé le premier essai américain randomisé en double aveugle sur le remdesivir en février 2020. Les essais ont montré que le médicament pouvait réduire le temps de récupération de 4 jours, mais pas conduire à une réduction significative des décès. Ce n'était pas un changement de jeu, mais c'était efficace – et c'était le premier médicament identifié pour avoir un effet palliatif sur le COVID-19.

Propriété intellectuelle et remdesivir

Les résultats de l’essai NIAID du remdesivir, ainsi que d’autres données à l’appui, ont conduit à son autorisation d’utilisation d’urgence et à l’annonce de Gilead Sciences en mai selon laquelle il fournirait un nombre défini de doses gratuites de remdesivir, puis à son annonce de prix ultérieure. Gilead a cependant fixé un prix qui a soulevé d'importantes inquiétudes quant au coût et à la disponibilité de ce qui était alors le principal médicament utile contre le COVID-19. En effet, un certain nombre de procureurs généraux d’État ont exhorté le gouvernement fédéral à prendre des mesures pour résoudre ces problèmes, et les trésoriers des États demandent à Gilead Sciences de baisser le prix du médicament. Ces appels sont devenus plus convaincants avec les données récentes du grand essai multinational suggérant que le médicament n'a pas d'avantages en termes de mortalité ou d'hospitalisation.

Maintenant que le médicament est approuvé par la FDA, Gilead reste maître de la fabrication, des prix et de la distribution jusqu'à ce que ses brevets et autres exclusivités statutaires expirent et que les versions génériques soient approuvées par la Food and Drug Administration. Il existe plusieurs lois qui offrent l'exclusivité aux fabricants, mais deux qui s'appliquent spécifiquement aux nouveaux médicaments sont particulièrement pertinentes lors de l'examen du remdesivir. La loi de 1984 sur la concurrence des prix des médicaments et la restauration de la durée des brevets — la loi Hatch-Waxman — accorde aux sociétés pharmaceutiques un minimum de 5 à 7 ans d'exclusivité pour les nouveaux médicaments. Pourtant, la plupart des fabricants de médicaments ont des brevets qui durent beaucoup plus longtemps. En fait, Gilead détient actuellement au moins 12 brevets sur le remdesivir. Le dernier d'entre eux n'expire qu'en 2039. Mais ces brevets peuvent parfois être contestés ou, si nécessaire, conçus pour permettre aux médicaments génériques d'entrer sur le marché bien avant l'expiration des brevets. La loi Hatch-Waxman a créé une voie pour que de tels défis se produisent et a créé un mécanisme permettant aux fabricants de génériques de demander l'approbation de la FDA lorsque les brevets expirent.

Une autre loi offrant l'exclusivité au moment de l'approbation des médicaments est la loi sur les médicaments orphelins, promulguée en 1983, qui prévoit 7 ans d'exclusivité et un crédit d'impôt précieux pour les médicaments utilisés dans le traitement de maladies rares (celles affectant moins de 200 000 personnes). Le but de cette loi était d'encourager les sociétés pharmaceutiques à développer des médicaments pour les maladies rares qui pourraient ne pas être rentables, étant donné le marché limité pour ces derniers. Au début de la pandémie COVID-19, lorsque le nombre d'infections était inférieur à 200000, Gilead Sciences a demandé la désignation Orphan Drug Act pour le remdesivir pour le traitement du COVID-19. La Food and Drug Administration a approuvé ce statut en mars, malgré le nombre croissant de cas, jusqu'à ce que l'examen public conduise l'entreprise à retirer volontairement cette désignation.

Aide financière publique au développement du remdesivir

Comme indiqué ci-dessus, le remdesivir, comme la plupart des médicaments, repose sur la recherche financée par le gouvernement fédéral. À certains égards, c'est plus vrai pour ce médicament que pour beaucoup d'autres, étant donné les partenariats spécifiques formés entre les agences fédérales et Gilead Sciences, aboutissant à la reconnaissance du fait que le médicament pourrait être utile pour COVID-19. (Voir le tableau 1.)

Tableau 1

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Les laboratoires de recherche du gouvernement américain et la recherche universitaire financée par le gouvernement fédéral – principalement les National Institutes of Health – sont à l'origine de nombreuses découvertes fondamentales sur lesquelles reposent de nouveaux médicaments. Les sociétés pharmaceutiques dépensent alors une somme considérable pour développer et commercialiser un produit. Ceci est généralement accompli par la société pharmaceutique qui en vient à détenir la propriété intellectuelle d'un composé donné. Pourtant, les entreprises facturent des prix élevés aux contribuables mêmes qui ont financé la recherche qui a rendu leur produit possible, et ne dirigent pas les recettes vers le gouvernement fédéral pour aider à financer de nouvelles recherches. Dans le cas du remdesivir au milieu de la récession du coronavirus, ces considérations sont désormais au centre des préoccupations des décideurs.

Options politiques

Les décideurs politiques pourraient prendre de nombreuses mesures législatives et réglementaires pour lutter contre les prix des médicaments qui ont augmenté bien au-delà de l'inflation au cours des trois dernières décennies. L'ensemble de ces éléments réduirait considérablement les dépenses en médicaments d'ordonnance tout en assurant un financement continu pour une véritable innovation. L'application de telles mesures au cas du remdesivir peut être davantage justifiée par le financement fédéral qui fournit tout ou partie de l'assise des avances ultérieurement financées par Gilead. (Pour une description plus approfondie de ces idées, qui abordent des problèmes dans quatre périodes clés du développement des produits pharmaceutiques, voir mon essai dans Equitable Growth’s Vision 2020: preuves d'une économie plus forte.)

Période de découverte de médicaments

Lorsqu'il soutient la recherche qui pourrait conduire à la découverte ou à la compréhension de médicaments sur ordonnance, les National Institutes of Health pourraient exiger qu'une disposition de tarification raisonnable soit attachée à la fourniture de financement. Cette disposition pourrait, par exemple, exiger que le prix final du produit ne soit pas supérieur à son prix basé sur la valeur – un prix reflétant la capacité potentielle du médicament à améliorer les résultats pour les patients par rapport à des interventions comparables – tel que déterminé par des organisations indépendantes.

Dans le cas du remdesivir, l'Institute for Clinical and Economic Review a utilisé une analyse coût-efficacité pour estimer qu'un prix équitable pour le remdesivir initialement serait de 4460 $, en supposant qu'il avait un effet sur la mortalité, qui n'était pas statistiquement significatif dans l'essai initial. Sans effet sur la mortalité, comme l'a confirmé l'essai multinational plus récent, l'institut a estimé qu'un prix rentable du remdesivir ne serait que de 310 dollars pour un traitement.

Une autre option – non pertinente dans le cas du remdesivir – consisterait pour les National Institutes of Health à modifier leur interprétation de la disposition de «marche» de la loi Bayh-Dole de 1980, qui établissait les règles de base pour la commercialisation de la technologie en résultant. financés par le gouvernement. Sous Bayh-Dole, le NIH conserve une licence sur les brevets résultant de la recherche financée par le gouvernement fédéral et peut «intervenir» pour invalider une licence de commercialisation exclusive si le produit n'est pas mis à disposition à des «conditions raisonnables». L'institut n'a jamais appliqué cette disposition aux questions de tarification, mais cela peut être un outil pour freiner les prix élevés dans un nombre limité de cas. Cette disposition ne serait pas pertinente dans le cas du remdesivir car le gouvernement n'a pas de participation directe dans les brevets détenus par Gilead.

Période de marque uniquement

Jusqu'à la disponibilité de substituts génériques au remdesivir, il n'y aura pas de concurrence directe pour faire baisser les prix. Il n’a généralement pas été démontré que l’introduction d’autres produits de marque indiqués aux mêmes fins faisait baisser les prix dans une large mesure. En attendant la concurrence des génériques, le meilleur moyen d’obtenir des prix équitables pour les médicaments de marque est de donner aux acheteurs les moyens de négocier de meilleures conditions avec les fabricants. Il n'y a pas d'acheteur américain plus important que les 44 millions d'Américains couverts par Medicare.

L'assurance-maladie, cependant, n'a pas le droit de négocier les prix des médicaments – contrairement au Département américain des anciens combattants – une interdiction qui ne s'applique à aucun autre service de soins de santé qu'elle couvre. Ainsi, la meilleure solution pour gérer les prix des médicaments pendant cette période est de donner à l'ensemble du gouvernement fédéral, y compris Medicare, le pouvoir de négocier des prix raisonnables des médicaments sur ordonnance qui reflètent mieux la valeur des traitements, ainsi que le budget du gouvernement et l'origine des médicaments. .

Pour ce faire, les États-Unis pourraient suivre le modèle établi par de nombreux autres pays. Les décideurs américains pourraient créer une organisation d’évaluation des technologies de la santé qui évaluerait la valeur clinique d’un médicament nouvellement approuvé et aiderait à déterminer un prix équitable en fonction de ses performances attendues par rapport aux autres traitements disponibles ainsi qu’à d’autres facteurs pertinents. Cette évaluation servirait de base aux négociations avec le fabricant. Les prix futurs pourraient augmenter et diminuer en fonction de l'inflation, de la performance du médicament dans le monde réel et de l'introduction de produits connexes. Il serait logique de créer une telle organisation au sein du département américain de la Santé et des Services sociaux.

Une autre façon d'aborder les prix pendant cette période est de fournir une meilleure information aux médecins prescripteurs et aux patients. Actuellement, la grande majorité des informations que reçoivent les médecins et leurs patients sont le résultat des milliards de dollars que les entreprises dépensent pour promouvoir leurs produits. Ce qu'il faut, ce sont des informations plus objectives et non commerciales sur les avantages, les risques et la rentabilité des médicaments. Les décideurs devraient soutenir des programmes indépendants qui génèrent des informations impartiales sur la prise en charge factuelle de la maladie et diffusent ces informations éducatives aux médecins. Cela peut se traduire par une prescription plus rentable.

Transition vers une période de marché concurrentiel

Étant donné que le seul type de concurrence qui abaisse systématiquement et considérablement les prix des médicaments provient de l'introduction de médicaments génériques interchangeables approuvés par la FDA, les fabricants de marque utilisent souvent des stratégies pour prolonger les périodes d'exclusivité commerciale. Les entreprises exploitent les ambiguïtés de la loi sur les brevets pour obtenir des dizaines de brevets «secondaires» ou «tertiaires» sur les aspects périphériques de leurs médicaments de marque approuvés. Les sujets de ces brevets complémentaires peuvent inclure tout ce qui va de l’enrobage du médicament ou du changement de son administration d’une pilule à une capsule, à l’utilisation d’un nouveau dispositif tel qu’un stylo injectable. Les changements incrémentiels sont généralement couverts par ces brevets, mais ils n'apportent souvent pas d'avancées en matière d'efficacité, d'innocuité ou de commodité des médicaments qui soient proportionnelles aux prix plus élevés pratiqués.

En outre, les fabricants ont utilisé diverses autres stratégies pour empêcher l'entrée en temps opportun de médicaments génériques. Celles-ci ont inclus le dépôt de pétitions citoyennes auprès de la Food and Drug Administration, soulevant des inquiétudes frivoles quant à l'interchangeabilité d'un générique potentiel, limitant l'approvisionnement de leur produit pour les fabricants de génériques à utiliser dans les études de bioéquivalence nécessaires pour prouver qu'un générique correspond au médicament d'origine, et en entrant dans des accords avec les fabricants de génériques pour abandonner les contestations de brevets et retarder leurs projets de commercialisation d'un produit générique concurrent.

Les politiques visant à rendre ces stratégies plus difficiles ou impossibles à mettre en œuvre peuvent accélérer l'introduction de la concurrence et donc les réductions de prix. Un certain nombre de projets de loi ont été examinés au Congrès qui abordent les stratégies de retardement générique de manière fragmentaire. Et en 2019, le Congrès a adopté et le président Donald Trump a promulgué une loi bipartisane visant à mettre fin à la pratique des fabricants de médicaments de marque de garder les fournitures de médicaments hors des mains des fabricants de génériques pour les empêcher de créer des produits concurrents.

Parmi les autres mesures que le Congrès pourrait prendre, citons l'exigence d'une plus grande divulgation des brevets d'un produit (en particulier pour les médicaments biologiques), la prévention des abus du processus de pétition de la Food and Drug Administration, le règlement des accords de règlement problématiques restants avec les fabricants de génériques et le renforcement de l'autorité de la Food and Drug Administration pour approuver comme génériques interchangeables légèrement différents du médicament d'origine si les différences ne sont pas cliniquement pertinentes. L’utilisation plus fréquente du processus d’examen administratif des brevets de la Commission d’appel et d’essai des brevets – comme l’examen automatique au moment où un brevet pharmaceutique est inscrit sur la liste de la FDA – pourrait également aider à éliminer les brevets insuffisamment innovants.

Une autre solution politique que le Congrès pourrait adopter est de restreindre la période d'exclusivité commerciale d'un médicament de marque à une période donnée et de ne pas permettre aux brevets secondaires ou tertiaires – ou à aucune des autres stratégies – de bloquer l'approbation par la FDA d'une version générique. Les fabricants pourraient être limités au seul brevet pour lequel ils recherchent et reçoivent la restauration de la durée du brevet (une période pouvant aller jusqu'à 5 ans pour tenir compte du temps passé dans les essais cliniques et l'examen de la FDA), plus les 6 mois d'extension de brevet que les fabricants reçoivent pour tester leur drogues sur les enfants. À la fin de cette période, les génériques seraient autorisés à entrer, quels que soient les autres brevets obtenus.

Période de médicament générique multisource

Une fois qu'un médicament a perdu sa protection d'exclusivité, les prix peuvent ne pas baisser s'il n'y a pas suffisamment de fabricants de génériques sur le marché, et d'autres conditions du marché peuvent également jouer contre les baisses de prix. La Food and Drug Administration a déployé des frais d'utilisation, qui ont commencé en 2012, pour réduire considérablement les retards antérieurs dans le processus d'approbation des médicaments génériques. Plus de ressources doivent être investies à l'agence pour s'assurer qu'il n'y a pas de retards inutiles dans l'approbation des médicaments génériques, ainsi que pour fournir des conseils sur les types d'études que les fabricants de génériques doivent réaliser pour recevoir l'approbation de la FDA.

Il existe également des exemples de produits pharmaceutiques plus anciens qui n'ont plus d'exclusivité mais pour lesquels il n'y a pas assez de fabricants de génériques qui sont entrés sur le marché pour réduire considérablement les prix. Dans ces cas, l'importation est une solution possible. Cela impliquerait la mise en place d'un système de réglementation qui permettrait une reconnaissance mutuelle entre la Food and Drug Administration et des systèmes de réglementation similaires en Europe et au Canada, en Australie et au Japon.

Une autre solution serait d'autoriser le gouvernement à fabriquer des médicaments génériques. Certaines organisations privées et d'autres fabricants de médicaments à but non lucratif sont apparus ces dernières années, et une usine de fabrication gérée par le gouvernement pourrait assurer un approvisionnement continu en produits non brevetés que les fabricants de médicaments génériques à but lucratif ont perdu tout intérêt à produire. Cette idée a été proposée aux niveaux national et étatique.

Conclusion

La tarification du remdesivir est emblématique des problèmes liés au processus actuel de développement et de commercialisation de médicaments sur ordonnance aux États-Unis. Les politiques décrites dans cette note d'information ne décourageront pas l'innovation et ne réduiront pas la disponibilité des médicaments vitaux et prolongeant la vie – bien au contraire. Ils détourneront l'attention des entreprises prospères des efforts visant à créer des produits progressivement innovants ou à étendre la protection par brevet de leurs produits rémunérateurs existants et à en développer de nouveaux. Et ils soulageront le fardeau financier que les prix élevés imposent aux consommateurs, aux entreprises et aux gouvernements.

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