Le Covid-19 deviendra bientôt endémique, et le plus tôt sera le mieux.
Une épidémie provoque une maladie généralisée dans une région. Une pandémie affecte plusieurs pays ou continents. Une maladie devient endémique lorsqu’elle est gérable (définie, par exemple, comme n’entraînant pas de charge excessive pour les hôpitaux ou d’autres ressources de soins de santé) mais qu’il est peu probable qu’elle soit éliminée en raison des propriétés inhérentes de l’agent pathogène.
L’Australie, la Chine et la Nouvelle-Zélande ont mené des politiques « zéro Covid » qui visent l’élimination (réduction à zéro de l’incidence dans une région) voire l’éradication (élimination mondiale). Cet objectif est irréaliste. La variole est la seule maladie humaine qui ait jamais été éradiquée. Le virus de la variole a eu quatre propriétés qui l’ont rendu éradiqué : l’absence d’un réservoir animal, des signes et symptômes clairs et distinctifs, une courte période d’infectiosité, et à la fois une immunité naturelle à vie après la survie et un vaccin très efficace.
Le SRAS-CoV-2, en revanche, est peu susceptible d’être éradiqué. Il a des réservoirs animaux, un niveau élevé de transmissibilité (en particulier de la variante Delta) et des symptômes qui se chevauchent avec d’autres maladies respiratoires. Il a également une période prolongée d’infectiosité, causée par sa propension à se propager à partir de porteurs asymptomatiques ou présymptomatiques.
C’est pourquoi réduire la maladie d’épidémie à endémique est le meilleur des cas, celui qui permettra un retour complet à la normale. De nombreuses infections inextirpables sont contrôlées par la vaccination et le traitement. La rougeole, un virus respiratoire hautement transmissible, a créé des niveaux élevés d’immunité chez les adultes qui ont été exposés dans leur enfance. Mais jusqu’à ce qu’un vaccin soit développé en 1963, certains adultes non immuns mouraient chaque année. La coqueluche (coqueluche) est causée par une bactérie hautement contagieuse (avec des syndromes qui chevauchent certains virus respiratoires), mais elle est contrôlée aux États-Unis par la vaccination des enfants, des antibiotiques et d’autres traitements. (Cependant, l’hésitation des parents aux vaccins aux États-Unis a entraîné des épidémies de coqueluche et de rougeole au cours de la dernière décennie.)
Les autorités ont essayé un large éventail de mesures pour contrôler le SRAS-CoV-2 : masques, distanciation sociale, confinements, restrictions de voyage, ventilation, tests, recherche des contacts. Celles-ci ont eu des niveaux de succès variables mais se sont finalement révélées insuffisantes pour contrôler le virus de manière durable. Cela nécessitera une immunité généralisée. Heureusement, des vaccins sûrs et efficaces ont été développés pour le SRAS-CoV-2 en un temps record. Ces vaccins sont la clé pour transformer Covid-19 en une maladie transmissible endémique mais contrôlée.
Le contrôle signifie la réduction des maladies graves, et non des cas asymptomatiques ou bénins. Étant donné que les vaccins sont remarquablement efficaces pour prévenir les maladies graves de Covid-19 – ce qui a fait du SRAS-CoV-2 une menace mondiale – ils peuvent servir de vecteur de contrôle.
Les anticorps générés par les vaccins diminueront naturellement, mais les vaccins déclenchent la création de cellules B qui sont reléguées dans nos banques de mémoire, et ces cellules B mémoire produisent des niveaux élevés d’anticorps neutralisants s’ils revoient le virus, même sous une forme variante. Les cellules mémoire B ont une longue durée de vie. Une étude Nature de 2008 a révélé que les survivants de la pandémie de grippe de 1918 étaient capables de produire des anticorps lorsqu’ils étaient exposés à la même souche grippale neuf décennies plus tard. Les lymphocytes T (également mis en mémoire cellulaire) générés par les vaccins nous protègent des maladies graves et ne sont pas perturbés par les variantes.
A quoi ressemblerait le Covid-19 endémique ? Si nous pouvons freiner la circulation du virus et réduire sa capacité à provoquer une maladie grave grâce à une vaccination généralisée, le monde pourra revenir à la normale. Des épidémies de maladie grave se produiront parmi les populations qui ne souhaitent pas se faire vacciner, comme nous le voyons avec la rougeole et la coqueluche, mais les mandats peuvent aider à augmenter les taux de vaccination.
Au fur et à mesure que la circulation du virus diminue avec l’augmentation de l’immunité, Covid-19 suivra le chemin d’autres virus respiratoires sur lesquels nous avons le contrôle. Nous testerons ceux qui arrivent à l’hôpital pour une variété d’infections – y compris la grippe, Covid-19, le virus respiratoire syncytial (principalement chez les enfants) et les agents pathogènes bactériens – et adapterons les traitements à l’agent infectieux. Les symptômes respiratoires modérés de Covid-19 en ambulatoire peuvent être traités avec des anticorps monoclonaux ou des antiviraux ambulatoires (en cours de développement), et les symptômes légers (comme d’autres rhumes courants) ne nécessiteront pas de traitement.
Le fardeau de la maladie qu’un pays est prêt à accepter dépendra de ses priorités : le Danemark a abandonné toutes les restrictions à un taux de vaccination de 74% et de faibles cas le 10 septembre, et la Norvège les a abandonnées le 25 septembre à un taux de vaccination de 67%. De nombreux États américains ont subi un fardeau excessif d’hospitalisation pendant la vague Delta, bien que la Californie maintienne des restrictions en place malgré un faible taux d’hospitalisation et des taux de vaccination élevés. Nous devrons accepter que la maladie non éradiqué soit endémique. Une faible charge de morbidité devrait faciliter la transition.
Bien que le SRAS-CoV-2 se soit avéré imprévisible, aucun virus dans l’histoire n’a jamais continué à évoluer vers une pathogénicité plus élevée. Comme nous l’avons appris du VIH, les mutations entraînent généralement des coûts pour l’aptitude virale ou affaiblissent le virus. Aucune infection évitable par la vaccination ou induisant une immunité n’a jamais fait rage en tant que pandémie indéfiniment. Un virus endémique ne nécessite pas d’isolement continu ni d’autres restrictions ; défamer le SRAS-CoV-2 en le dépouillant de sa capacité à provoquer une maladie grave par l’immunité le reléguera au sort des quatre autres coronavirus en circulation qui causent le froid. La clé de cette normalité est l’immunité. Avec une variante hautement transmissible augmentant l’immunité chez les non vaccinés et la renforçant chez les vaccinés, le Covid-19 fera inévitablement la transition d’épidémie à endémie.
Le Dr Gandhi est spécialiste des maladies infectieuses et professeur de médecine à l’Université de Californie à San Francisco.
Rapport éditorial du journal : Paul Gigot interviewe le Dr Marty Makary de Johns Hopkins. Image : Bloomberg
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