Le système de protection sociale en difficulté en Angleterre doit être réformé dans le cadre des plans annoncés dans le discours de la Reine en mai. Le problème le plus important est le financement à long terme, le Premier ministre britannique Boris Johnson ayant récemment évoqué la nécessité d’un « plan décennal » pour réparer le secteur.
Mais si la réforme est une bonne nouvelle, la question du financement du secteur n’est pas la seule à se poser. Il y a des questions fondamentales sur qui fournit (et profite) des soins sociaux, et comment cela affecte la qualité et la stabilité économique dans le secteur.
Le marché des soins
Comme de nombreux pays européens, l’aide sociale pour adultes au Royaume-Uni est un quasi-marché. Elle est assurée par un mix d’acteurs privés, associatifs et publics. Des entreprises privées et des groupes d’investissement financier se sont impliqués après l’émergence de la structure marchande dans les années 1990.
En 2019, les acteurs privés ont fourni 84 % des lits en EHPAD. Les autorités locales et le Service national de santé couvrent le coût d’environ la moitié de ces services, en fonction des ressources, tandis que les clients et leurs familles paient le reste (voir graphique ci-dessous – cliquez pour l’agrandir).
Le secteur compte de nombreux petits fournisseurs. À peine un tiers des lits est entre les mains des 25 premières entreprises, et les cinq premières contrôlent environ 11 % du marché. Néanmoins, les cinq principaux opérateurs – HC-One, Four Seasons, Care UK, Barchester et Bupa – fournissent encore environ 50 000 lits à eux deux.
Sur les cinq, HC-One et Care UK appartiennent actuellement à des sociétés de capital-investissement. Four Seasons avait également un propriétaire de capital-investissement (Terra Firma) jusqu’à son entrée en fonction en 2019 et a été racheté par le fonds spéculatif américain H/2 Capital. Barchester est détenu majoritairement par trois milliardaires irlandais, Dermot Desmond, John Magnier et JP McManus dans le cadre d’un groupe de 50 investisseurs. Bupa est une entreprise privée à but non lucratif, ce qui signifie qu’elle réinvestit tous les bénéfices dans l’entreprise.
Les cinq premières entreprises de soins
De nombreuses inquiétudes ont été exprimées quant à l’implication des sociétés d’investissement financier dans la prestation de soins et à la question de savoir si cela a eu un impact négatif sur la stabilité économique et la qualité des soins. Outre l’échec de Four Seasons, le capital-investissement a été au centre de l’effondrement du principal fournisseur britannique d’alors, Southern Cross, en 2011.
Les entreprises d’investissement sont devenues notoires dans de nombreux secteurs pour avoir repris des entreprises sous-performantes et les avoir chargées de dettes, avant d’utiliser des stratégies à court terme pour maximiser leurs profits pour un retour rapide. Avec le private equity, il y a le problème supplémentaire qu’ils ne sont pas cotés en bourse et donc moins réglementés que les investisseurs cotés en ce qui concerne les obligations de divulgation financière.
Mais que disent les données sur la manière dont ces entités financières affectent le secteur des soins ? Notre nouveau rapport Careless Finance sur le réseau de recherche international du Centre pour la compréhension de la prospérité durable visait à le découvrir.
Ce que nous savons
Les preuves que les foyers de soins à but lucratif offrent des soins de moins bonne qualité que les exploitants du secteur bénévole et public sont convaincantes. De Taïwan et de l’Australie au Royaume-Uni et aux États-Unis, de nombreuses études ont montré que les opérateurs à but lucratif ont en moyenne moins d’heures de travail par résident et des indicateurs de qualité de service moins bons.
S’agissant de l’impact spécifique des sociétés d’investissement, les résultats sont plus mitigés. Les preuves tendent à se concentrer sur la propriété privée, sont fortement centrées sur les États-Unis et examinent principalement les maisons de soins infirmiers par opposition aux soins en établissement. De nombreuses études indiquent que le capital-investissement peut réduire certaines mesures de la qualité des soins, mais d’autres ne trouvent aucun impact.
Comment expliquer cette différence de résultats ? Aline Bos et Charlene Harrington, expertes de la qualité et de la gouvernance des foyers de soins, ont mis le doigt sur le fait qu’elles en soi n’est pas le problème. Ce sont plutôt les stratégies de gestion particulières – comme la réduction du nombre d’infirmières autorisées ou du temps passé avec les clients – qui peuvent nuire à la qualité. Certaines études pourraient donc s’intéresser au mauvais maillon de la chaîne.
Plusieurs stratégies de gestion et pratiques financières associées aux sociétés d’investissement peuvent affecter la qualité des soins et saper la stabilité financière à long terme des sociétés de soins. Par exemple, des recherches récentes aux États-Unis indiquent que les rachats par emprunt – lorsqu’une entreprise d’investissement achète une entreprise en utilisant une grande partie de la dette – « augmentent la probabilité de faillite de l’entreprise cible d’environ 18 % ».
Pour les entreprises qui fournissent des services sociaux de base à certaines des personnes les plus vulnérables de la société, c’est une perspective inquiétante.
Les cinq plus grandes chaînes de maisons de soins du Royaume-Uni présentent des signes d’ingénierie financière. Trois ont connu des rachats par emprunt, tandis que quatre ont des structures de groupe complexes, y compris des sociétés liées dans des paradis fiscaux, des prêts intra-groupe et des accords de cession-bail (lorsqu’une maison de soins est vendue et relouée à la société d’aide sociale).
Les cinq principaux opérateurs et montages financiers
Trois de ces opérateurs sur cinq ont plus de maisons de soins que la moyenne dans les catégories de notes de qualité « nécessite une amélioration » ou « insuffisant », comme indiqué ci-dessous (bien que l’un d’entre eux, Bupa, ait également un nombre disproportionné de maisons « exceptionnelles ») . Ceci est basé sur les inspections les plus récentes par le régulateur de la Commission de la qualité des soins, qui ont été menées au cours de la dernière année pour tous les foyers des deux catégories inférieures.
Les performances inférieures à la moyenne de certains de ces opérateurs pourraient être dues à de nombreuses raisons. Les entreprises pourraient acheter des maisons de soins de qualité inférieure pour commencer parce qu’elles voient une plus grande opportunité de croissance de la valeur. De même, le nombre moyen de lits dans ces chaînes pourrait bien être plus élevé, ce qui est connu pour être associé à des soins de moindre qualité.
Maisons de retraite dans chaque catégorie de qualité, par exploitant
En raison de la complexité des facteurs qui déterminent les résultats de qualité, une recherche minutieuse est nécessaire pour identifier le rôle de chaque stratégie de gestion et pratique financière. Mais étant donné les relations identifiées aux États-Unis, cela appelle certainement un examen plus approfondi au Royaume-Uni.
La part importante du financement public allant à ces entreprises en fait un enjeu évident de responsabilité publique. Avec une réforme de la protection sociale apparemment imminente, le gouvernement devrait sûrement mieux appréhender l’ampleur et la profondeur de ces défis. Des propositions visant à limiter les aspects potentiellement dommageables de la financiarisation pourraient alors être avancées, telles qu’une transparence financière accrue, des restrictions sur les entreprises qui utilisent les paradis fiscaux et la limitation des techniques de financement à haut risque.
Faire des propositions axées uniquement sur le financement à long terme – aussi vital que cela puisse être – serait une occasion manquée. Cela risquerait de laisser l’aide sociale sur la voie d’une instabilité et d’une crise économiques continues.
