Le début de la pandémie de COVID-19 a conduit à la promulgation de la loi intitulée Families First Coronavirus Response Act en mars 2020. La loi prend fin en 2023, précipitant un grand dénouement des inscriptions à Medicaid. Au fur et à mesure que ce dénouement se déroulera, quatre facteurs seront particulièrement importants — les problèmes de personnel, la rapidité de la mise en œuvre du renouvellement, l’adoption de ex parte procédures et la dynamique de la gestion de la performance.
Mais d’abord un peu de contexte.
La loi de 2020 visait, entre autres, à renforcer l’accès à l’assurance maladie pendant l’urgence sanitaire. Ce faisant, il s’est fortement appuyé sur Medicaid. Créé en 1965, Medicaid fournit des subventions de contrepartie aux États pour subventionner les soins de santé des personnes à faible revenu. La subvention couvre généralement de 50% à environ 75% des dépenses de l’État pour le programme, les États moins riches bénéficiant de subventions fédérales proportionnellement plus importantes. Pour inciter les États à s’associer au gouvernement fédéral pour réduire la non-assurance, le Coronavirus Response Act a autorisé une augmentation de 6,2 points de pourcentage de la part fédérale des coûts de Medicaid (le match) à compter du 1er janvier 2020. Pour recevoir cette subvention améliorée, un État avait de s’abstenir de durcir ses critères d’éligibilité ou de désinscrire les bénéficiaires actuels. Cela signifiait que les bénéficiaires dont les revenus dépassaient par la suite le montant qui les qualifiait à l’origine pour être éligibles resteraient inscrits pendant toute la durée de l’urgence de santé publique.
En grande partie en réponse, les inscriptions à Medicaid ont grimpé en flèche – de 64 millions en janvier 2020 à 85 millions fin 2022, soit une augmentation de 30 %.[1] Dans le même temps, cependant, les responsables ont compris que les inscriptions à Medicaid pourraient chuter une fois l’urgence sanitaire terminée. À ce stade, les États seraient confrontés à la tâche administrative époustouflante de faire face au « grand dénouement » – la nécessité de redéterminer l’éligibilité pour les nombres massifs actuellement inscrits au programme. Les processus de redétermination menaçaient d’augmenter considérablement le nombre de personnes non assurées. De nombreux inscrits auraient des revenus trop élevés pour être éligibles à Medicaid et ne passeraient pas rapidement à une couverture alternative offerte par les marchés d’assurance ou les employeurs de l’Affordable Care Act (ACA). Beaucoup d’autres continueraient à répondre aux critères d’éligibilité de Medicaid mais perdraient leur couverture pour non-respect des lourdes exigences administratives de renouvellement. Compte tenu de cette dynamique, la Kaiser Family Foundation prévoit que de huit à 24 millions d’inscrits pourraient perdre leur couverture lorsque l’urgence sanitaire prendra fin. À son tour, le ministère de la Santé et des Services sociaux estime que 45 % des désinscriptions seront pour des raisons de procédure, c’est-à-dire que l’inscrit ne fournit pas les informations d’éligibilité requises.[2]
Consciente de la menace que le grand dénouement faisait peser sur ses objectifs de couverture sanitaire, l’administration Biden a reporté la fin de l’urgence de santé publique au cours de ses deux premières années. Fin décembre 2022, cependant, les choses ont atteint leur paroxysme lorsque Biden a signé la loi sur les crédits consolidés (CAA). Cette loi a mis fin au mandat d’inscription continue à compter du 31 mars 2023, obligeant les États à terminer les nouvelles déterminations de tous leurs inscrits actuels à Medicaid dans les 14 mois. Pendant ce temps, la CAA a supprimé progressivement le taux de correspondance fédéral amélioré pour les États à partir du 1er avril et se terminant complètement le 31 décembre 2023. La loi a également autorisé les fonctionnaires fédéraux à imposer certaines exigences en matière de processus et de données aux États. Dans cette veine, les États doivent accepter les demandes de renouvellement en ligne, par téléphone, en personne ou par courrier. Ils doivent donner aux inscrits au moins 30 jours pour répondre aux demandes d’informations de l’État. Les États doivent également soumettre régulièrement des données relatives aux désinscriptions, aux performances des centres d’appels et à d’autres facteurs. Si un État tombe en dessous des normes de performance, le gouvernement fédéral peut le pénaliser financièrement ou intervenir d’une autre manière pour mettre fin aux pratiques de renouvellement inappropriées.
Alors que la CAA renforce la position des administrateurs fédéraux pour façonner le déroulement, les États et, dans certains cas, les comtés détiennent les principales cartes de mise en œuvre. Leur niveau d’engagement à préserver la couverture maladie pendant le dénouement et leur capacité administrative à poursuivre cet objectif façonneront nettement les résultats de l’assurance maladie. A cet égard, quatre questions portaient sur la mise en place du métier à dérouler particulièrement important.
Premièrement, dans quelle mesure les États feront-ils face aux pénuries de personnel et aux déficits de compétences parmi les travailleurs éligibles ? Une enquête récente de Kaiser a révélé que plus de la moitié des programmes Medicaid des États ont signalé une pénurie de personnel parmi le personnel d’éligibilité et le personnel des centres d’appels, respectivement.[3] Et ce chiffre ne tient pas compte des déficits potentiels en personnel au niveau du comté. Dans 15 États (dont la Californie et New York avec leurs importantes populations Medicaid), les gouvernements des comtés jouent un rôle important dans les processus de renouvellement. Les défis de la capacité administrative impliquent également la formation. Les responsables de Medicaid de l’État notent que des pourcentages importants de leur personnel d’admissibilité actuel n’ont jamais procédé à un renouvellement. Les États sont confrontés à la nécessité d’améliorer les compétences du personnel. Alors que certains États peuvent se tourner vers des entrepreneurs privés pour effectuer des renouvellements, l’efficacité de cette approche alternative est incertaine.
Deuxièmement, à quelle vitesse les États tenteront-ils d’achever les renouvellements ? Le mantra de l’administration Biden concernant le déroulement a été « allez lentement et soyez délibéré ». Mieux vaut pour un État laisser les bénéficiaires inéligibles sur les listes de Medicaid pendant un certain temps, que de procéder rapidement à de nouvelles déterminations, augmentant ainsi le risque de désinscriptions procédurales et d’erreurs faussement négatives (c’est-à-dire refuser les renouvellements aux candidats qui répondent aux critères d’éligibilité). Dans cet esprit, l’administration Biden lors de son entrée en fonction a rapidement annulé une directive Trump qui limitait la période de renouvellement à six mois au lieu de 14. La CAA conserve l’option de cette période de dénouement plus longue.
Cependant, cette approche longue et délibérative va à l’encontre des incitations économiques intégrées dans le CAA. À partir du 1er avril, la loi supprimera progressivement le match fédéral amélioré qui aidait les États à payer l’inscription continue à Medicaid. Par conséquent, il deviendra progressivement plus coûteux pour les États de maintenir les personnes inéligibles sur les listes. Même avant la CAA, les gouverneurs républicains s’étaient inquiétés de l’augmentation des inscriptions à Medicaid. En décembre 2022, 25 gouverneurs républicains ont envoyé une lettre au président Biden se plaignant que l’extension de l’inscription continue «affectait négativement les États» en «augmentant artificiellement» la population de Medicaid et «coûtant aux États des centaines de millions de dollars». Compte tenu de ces préoccupations budgétaires, les États (en particulier ceux dirigés par des républicains) traiteront-ils plus rapidement les renouvellements, risquant ainsi des désinscriptions injustifiées ? Les preuves préliminaires suggèrent une certaine tendance des États républicains moins peuplés à sortir plus rapidement des portes du renouvellement. Les responsables fédéraux ont donné aux États la possibilité de lancer le processus de renouvellement en février, mars ou avril. Les républicains contrôlaient à la fois la législature et le bureau du gouverneur dans sept des huit États saisissant l’option de février (à savoir, Arkansas, Idaho, Iowa, New Hampshire, Ohio, Dakota du Sud, Virginie-Occidentale). Cependant, aucun schéma partisan significatif n’émerge parmi les 16 États qui ont commencé en mars et les 26 en avril. De plus, 43 États estiment qu’il leur faudra 12 à 14 mois pour effectuer tous les renouvellements. La mesure dans laquelle la vitesse des processus de renouvellement de l’État affecte en fin de compte les principaux résultats de déroulement (par exemple, les erreurs d’éligibilité faussement négatives, les désinscriptions procédurales) attend une analyse ultérieure.
Troisièmement, dans quelle mesure les programmes Medicaid des États emploieront-ils des renouvellements ex parte ? Les processus de renouvellement imposent généralement des coûts de transaction importants aux administrateurs et aux inscrits. Le premier doit tenter de retrouver les inscrits (qui ont souvent déménagé à des adresses inconnues) et les amener à soumettre des données pertinentes sur les revenus et d’autres informations. À leur tour, les inscrits doivent prendre conscience de la nécessité de renouveler et de soumettre la documentation requise. Un moyen de réduire ces coûts pour les administrateurs et les inscrits est ex parte renouvellement par lequel les États utilisent les données déjà en leur possession pour prendre des décisions d’éligibilité. Ces données proviennent de diverses sources, telles que les dossiers des salaires et des indemnités de chômage d’un État, ainsi que des dossiers utilisés pour déterminer l’admissibilité au programme d’aide nutritionnelle supplémentaire.
Alors que l’administration Biden a exigé renouvellements ex parte, de nombreux États ne disposent pas des systèmes d’information ou d’autres capacités pour les exécuter pour la plupart des inscrits. Certes, 18 États ont déclaré qu’ils effectuaient habituellement au moins la moitié de leurs renouvellements en utilisant ex parte processus ; neuf autres ont indiqué l’avoir fait entre 25 % et 50 % des renouvellements. Mais près de la moitié des États, y compris ceux qui comptent de grandes populations Medicaid comme la Californie et New York, avaient auparavant effectué moins de 25 % des renouvellements via ex parte processus. Plus de la moitié des États ont exprimé leur intérêt à augmenter la proportion de renouvellements traités de cette manière. Mais l’incertitude entoure la mesure dans laquelle ils réussiront pendant le déroulement.
Quatrièmement, comment la dynamique de la mesure et de la gestion du rendement façonnera-t-elle les résultats à venir ? La CAA et d’autres directives fédérales exigent que les États communiquent les données de performance liées au dénouement grâce à une combinaison d’indicateurs nouveaux et antérieurs. Ces indicateurs comprennent des données de base sur les renouvellements et les désaffiliations, notamment la perte de couverture pour des raisons procédurales. Ils comprennent également des indicateurs liés à des facteurs tels que les performances des centres d’appels (par exemple, les temps d’attente, les abandons d’appels) et la transition des inscrits vers la couverture des bourses d’assurance de l’ACA. Les responsables fédéraux et les défenseurs de Medicaid espèrent que ces indicateurs motiveront les États à adopter des processus de renouvellement plus conviviaux pour les inscrits. Ils envisagent les indicateurs comme des véhicules d’apprentissage administratif — comme une rétroaction facilitant l’adaptation là où la performance d’un État est à la traîne. Ils voient ces données comme un catalyseur pour l’intervention fédérale et les sanctions possibles si un État échoue sensiblement à se mesurer.
Il reste à voir si la dynamique de la gestion de la performance aura en fait ces implications de dénouement optimistes. Considérons, par exemple, les questions de rapidité et de transparence. Les membres des caucus du Congrès noir, hispanique et américain d’Asie-Pacifique ont exprimé leur inquiétude quant au fait que les désinscriptions procédurales pendant le déroulement affecteront de manière disproportionnée les personnes de couleur. Agissant sur cette préoccupation, 63 membres de ces caucus du Congrès ont envoyé une lettre au secrétaire à la Santé et aux Services sociaux en mars exhortant le département à rendre publiquement compte mensuellement des données de performance par État. Compte tenu des exigences de collecte, de nettoyage et d’assemblage de données d’État pertinentes, cependant, les Centers for Medicare and Medicaid Services ont indiqué qu’ils ne seraient pas en mesure de publier des informations sur les indicateurs de performance avant juillet au plus tôt – trois mois après la première série de redéterminations. Les administrateurs fédéraux reconnaissent que ce décalage empêchera une action rapide de leur part pour améliorer les problèmes de performance de l’État. Les programmes State Medicaid ont également la possibilité de publier des données de performance sur leurs sites Web. En décembre 2022, 23 États affirmaient qu’ils avaient l’intention de le faire, les autres étant incertains de franchir cette étape.
Alors que nous surveillons les quatre facteurs identifiés ici, le dénouement offrira une grande opportunité d’apprentissage politique. La recherche sur la variation de l’État peut éclairer la mesure dans laquelle les engagements des décideurs de l’État et divers facteurs administratifs contribuent à réduire les taux de désinscriptions procédurales et erronées, ainsi qu’à des transitions plus fluides vers une assurance maladie alternative pour ceux qui perdent la couverture Medicaid.
[1] Données communiquées par les Centers for Medicare et Medicaid Services.
[2] Alice Burns, Elizabeth Williams. Bradley Corallo et Robin Rudowitz, Combien de personnes pourraient perdre leur couverture lorsque les États annulent l’inscription continue ? Washington, DC : Kaiser Family Foundation, avril 2023.
[3] Les données de l’enquête Kaiser ici et citées par la suite proviennent de Tricia Brooks, Alexa Gardner, Peyton Yee, Jennifer Tolbert, Bradley Corallo, Sophia Moreno et Meghana Ammula, Politiques d’éligibilité, d’inscription et de renouvellement de Medicaid et CHIP alors que les États se préparent à la suppression de la disposition d’inscription continue à l’ère de la pandémie. Washington, DC : Kaiser Family Foundation, mars 2023.
