Les systèmes de santé de la plupart des pays à revenu faible ou intermédiaire sont confrontés à deux obstacles majeurs: un financement national insuffisant et une utilisation inefficace des ressources disponibles. Si le problème du financement intérieur insuffisant a été en partie atténué par l’aide étrangère, ces dispositions évoluent rapidement: à mesure que les pays passent du statut de pays à revenu faible à intermédiaire, ils sont perçus comme capables de financer leurs systèmes de santé. Certains donateurs ont commencé à quitter ces pays à revenu intermédiaire. Si le retrait de l’aide étrangère est une étape positive pour n’importe quel pays, cette transition, si elle est mal gérée, peut conduire à un renversement des gains de santé. On soupçonne que cela se produit dans de nombreux pays.
Pour mieux comprendre si un pays est susceptible d’être en mesure de surmonter une telle transition de l’aide, nous avons analysé à quel point un pays en transition proche, le Kenya, classé comme pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure depuis 2014, utilise deux concepts. : dépendance des donateurs et concentration des donateurs.
- Dépendance des donateurs mesure la mesure dans laquelle un pays pourrait absorber le choc d’une baisse ou d’une sortie du financement d’un bailleur de fonds. Étant donné que le gouvernement national serait le principal responsable de la couverture des déficits de financement laissés par les donateurs, nous nous concentrons uniquement sur les ressources gouvernementales externes et nationales. Nous considérons les ratios des ressources externes sur les ressources publiques nationales au-dessus de 0,25 (c’est-à-dire 1: 4) comme «dépendants». En d’autres termes, nous soutenons qu’il serait difficile pour un gouvernement de combler un écart de 25 cents ou plus pour chaque dollar qu’il dépense actuellement.
- UNE environnement concentré des donateurs crée des vulnérabilités. Si très peu de parties prenantes apportent la majorité des fonds à un pool de ressources externes, alors tout changement dans le niveau de financement ou le comportement d’un donateur individuel pourrait avoir un impact important sur les ressources externes disponibles pour un secteur ou sous-secteur particulier. La concentration des donateurs affaiblit également la capacité d’un pays à négocier de meilleures conditions pour l’aide qu’il reçoit. Nous utilisons le seuil suivant pour la concentration des donateurs: lorsque moins de 20 pour cent des donateurs représentent plus de 50 pour cent de l’aide publique au développement (APD). Plus de détails sur notre approche méthodologique et nos sources de données peuvent être trouvés dans notre document de travail.
Ce que nous avons trouvé
Le Kenya est confronté à la fois à la dépendance des donateurs et à la concentration des donateurs dans son système de santé.
- Le Kenya est confronté à une dépendance substantielle, quoique en baisse, des donateurs dans son secteur de la santé. De 2001 à 2016, les dépenses des donateurs étaient au moins 50 pour cent supérieures aux dépenses publiques nationales pour la santé. Certaines années (par exemple, 2005-2006 et 2009-2010), les donateurs ont dépensé le double du montant dépensé par le gouvernement du Kenya pour la santé.
- Le Kenya est confronté à une grave dépendance vis-à-vis des donateurs dans plusieurs sous-secteurs clés de son système de santé. Le financement externe représente plus de la moitié de tous les financements pour la vaccination, la tuberculose (TB) et le VIH, où pour chaque dollar dépensé par le gouvernement kényan pour la vaccination, la tuberculose et le VIH, les donateurs dépensent respectivement 3,3, 2,8 et 1,7 dollars supplémentaires.
- Le Kenya a un paysage de donateurs concentré. En 2017, quatre donateurs représentaient près de 90% de toute l’APD pour la santé: les États-Unis (62%), le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (18%), le Royaume-Uni (5%) et Gavi (4 pour cent).
- Chacun des cinq principaux sous-secteurs bénéficiaires de l’APD pour la santé est confronté à une concentration de donateurs. En 2017, un donateur représentait 84 pour cent de toute l’APD pour la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles – y compris le VIH / sida (États-Unis), deux donateurs représentaient 99 pour cent de l’APD contre le paludisme (le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et les États-Unis), deux donateurs représentaient 86 pour cent de l’APD pour les soins de santé de base (Gavi — The Vaccine Alliance et International Development Association), trois donateurs représentaient 85 pour cent de l’APD pour les politiques et l’administration de la santé (Japon, Danemark et Allemagne) et trois donateurs représentaient 85 pour cent de l’APD consacrée à la santé reproductive (Allemagne, Royaume-Uni et États-Unis).
- Le programme de lutte contre le VIH du Kenya dépend particulièrement des donateurs et est concentré. La majorité de l’APD pour la santé du Kenya cible la lutte contre les MST, y compris le VIH / SIDA, un schéma qui dure depuis près de deux décennies. Le programme de lutte contre le VIH du Kenya se caractérise par une dépendance élevée, quoique en baisse, des donateurs: en 2017, pour chaque dollar dépensé par le gouvernement national, les donateurs ont contribué 2,2 fois plus à la prévention et au contrôle du VIH au Kenya. Parmi toutes les sources de financement, le Plan d’urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) est le principal bailleur de fonds de la riposte au VIH au Kenya, ayant contribué chaque année à plus de 50 pour cent des fonds totaux de lutte contre le VIH / sida et à plus de 80 pour cent de tous les fonds externes contre le VIH / sida. depuis 2012.
Ce que nous pourrions faire
Nos résultats suggèrent plusieurs mesures qui peuvent être prises pour mieux apprécier la dépendance actuelle du Kenya à l’égard des financements extérieurs et pour prendre des dispositions pour sa sortie de l’aide.
- Préparez-vous de manière proactive à la transition, même lorsque la transition n’est pas une réalité immédiate. Le Kenya devrait accélérer les plans d’identification et de gestion des zones de vulnérabilité du système de santé via un plan de préparation à la transition formulé au niveau national. L’élaboration de ce plan est une poursuite non triviale et nécessitera probablement des ressources dont certains pourraient estimer qu’elles pourraient être mieux dépensées ailleurs. Cependant, si un financement durable à long terme au moyen de ressources nationales est un objectif qui mérite d’être poursuivi, l’élaboration d’un plan de transition est alors une étape nécessaire.
- Augmenter les ressources nationales pour la santé. Bien que le financement à lui seul ne résoudra pas tous les problèmes liés à la transition, il est essentiel de garantir la disponibilité de fonds adéquats pour tous les programmes de santé pour progresser de manière significative vers la couverture sanitaire universelle (CSU). Le principal obstacle à surmonter sera la meilleure façon d’augmenter les dépenses nationales de santé face aux défis économiques aggravés par la pandémie COVID-19 et, plus important encore, le fardeau croissant du service de la dette extérieure (le ratio actuel de la dette au PIB est d’environ 0.7). Les parties prenantes peuvent-elles rassembler la volonté politique de préserver et d’augmenter les budgets des soins de santé alors que d’autres secteurs font face à des réductions budgétaires potentielles?
- Remédier aux inefficacités du système de santé. Le remplacement complet du financement des donateurs peut ne pas être nécessaire si des inefficacités ont été créées dans le cadre des programmes des donateurs. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que l’amélioration de l’efficacité des systèmes de santé pourrait permettre d’économiser 20 à 40 pour cent des dépenses de santé actuelles. Ainsi, l’identification et la correction des domaines d’inefficacité aideront le Kenya dans sa transition à court et à long terme. Pour améliorer l’efficacité, il faut être disposé à (a) mettre davantage l’accent sur l’amélioration des compétences et des compétences des agents de santé plutôt que sur le nombre d’agents de santé, (b) modifier les programmes qui ne fonctionnent pas de manière optimale, arrêter définitivement les pratiques / programmes qui ne fonctionnent plus ou qui nécessitent une intégration plus étroite des programmes de santé financés par les donateurs avec les systèmes de santé nationaux, et (c) une plus grande intégration des programmes appuyés par les donateurs dans le système de santé pour éviter les doubles emplois et réduire les coûts administratifs. Ces décisions ne sont pas faciles à prendre. Par conséquent, les décideurs politiques intéressés par l’amélioration de l’efficacité doivent équilibrer de multiples priorités au-delà de l’amélioration de l’efficacité, par exemple, les pertes d’emplois, la coordination des bailleurs de fonds et la politique de changement organisationnel. Ces problèmes doivent être résolus pour progresser vers l’amélioration de l’efficacité.
- Améliorer le suivi et les rapports sur la dépendance externe à l’aide sanitaire. Les mesures existantes de la dépendance et de la concentration des donateurs ne sont pas exhaustives et excluent souvent des considérations majeures telles que les investissements en capital. Il est donc difficile d’évaluer la véritable ampleur de la dépendance et de la concentration des donateurs. En outre, le suivi des progrès est difficile car il nécessite une collecte fréquente de données de haute qualité qui pourraient être difficiles à obtenir sans les dispositions budgétaires nécessaires. Par conséquent, en plus d’adopter formellement des pratiques de suivi financier mondial (par exemple, le système OMS des comptes de la santé), il devrait y avoir un financement dédié pour garantir que la mesure et le suivi sont institutionnalisés.
- Identifiez des voies claires pour maintenir une couverture efficace. Les donateurs devraient évaluer et adapter leur planification et leurs approches de transition pour s’assurer qu’ils aident les pays à atteindre l’objectif primordial d’une transition de l’aide: maintenir une couverture de services efficace tout en progressant vers la CSU. Dans certains cas, les objectifs à long terme de maintenir une couverture efficace d’une part et d’assurer une transition réussie d’autre part, peuvent conduire à des prescriptions politiques opposées. Les donateurs et les parties prenantes dans le pays doivent être ouverts à l’exploration de différentes options dans un cadre de suivi qui encourage l’apprentissage et l’adaptation.
Les opinions exprimées dans cet article sont entièrement celles des auteurs. Ils ne représentent pas nécessairement les points de vue de la Banque mondiale et de ses organisations affiliées, ni ceux des directeurs exécutifs de la Banque mondiale ou des gouvernements qu’ils représentent.
