Les prestataires ont demandé à améliorer la conformité à mesure que la CMS étend les audits Medicare Advantage
Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont récemment annoncé l'expansion de ses efforts d'audit pour les plans de Medicare Advantage, visant à récupérer jusqu'à 43 milliards de dollars par an en trop-payés. Cette initiative impliquera l'audit de tous les contrats de Medicare Advantage (MA) admissibles pour chaque année de paiement dans tous les audits nouvellement lancés et investissant dans des ressources supplémentaires pour accélérer l'achèvement des audits pour les années de paiement 2018 à 2024. Historiquement, CMS a vérifié environ 11% de tous les plans MA.
La croissance rapide des inscriptions au plan de MA a soulevé des alarmes parmi les décideurs politiques sur les trop-payés potentiels. En 2024, 54% des bénéficiaires éligibles de l'assurance-maladie ont été inscrits à des plans MA, le Congressional Budget Office (CBO) projetant ce chiffre à 64% au cours de la prochaine décennie. Les chiens de montre réglementaires ont signalé certaines pratiques de facturation qui affectent les paiements aux plans MA en fonction de mesures de codage spécifiques.
Le Medicare Payment Advisory Council (MEDPAC), un organisme consultatif indépendant au Congrès, estime qu'en 2025, les plans de MA dépenseront 20% de plus pour les inscrits que si ces bénéficiaires étaient en rémunération à rémunération (FFS) Medicare, se traduisant en 84 milliards de dollars prévus. Le programme MA Quality-Bonus ajoute environ 15 milliards de dollars par an aux paiements MA, tandis que les bénéficiaires des plans MA et FFS évaluent généralement leurs soins. Les résultats soulignent les préoccupations réglementaires en cours concernant la précision des paiements dans le programme MA en expansion.
Une partie importante de ces trop-payés découle de ce que MEDPAC s'identifie comme des «pratiques d'intensité de codage inexactes» où les plans MA peuvent enregistrer plus de diagnostics que ce qui est cliniquement nécessaire, gonflant les scores de risque et sécurisant des paiements plus élevés de CMS.
Les régulateurs examinent également les « techniques de sélection favorables '', suggérant que les plans de maîtrise peuvent inscrire de manière disproportionnée des bénéficiaires plus sains, entraînant une baisse des coûts de soins de santé réels que prévu par leurs paiements ajustés au risque. Cela permet à des plans de conserver une plus grande part de fonds fédéraux.
Des paiements de primes de qualité à des plans MA cinq étoiles, destinés à récompenser les plans hautement performants, ont également été critiqués. Les critiques soutiennent que ces bonus contribuent à des dépenses excédentaires sans démontrer de manière cohérente des améliorations proportionnelles dans les soins aux patients.
En réponse à ces problèmes, CMS augmente considérablement ses ressources pour traiter les trop-payés. L'agence prévoit d'étendre son équipe de codeurs médicaux à 2 000 d'ici le 1er septembre, une augmentation substantielle par rapport au décompte précédent de 40 avant l'annonce. De plus, CMS mettra en œuvre des systèmes avancés pour rationaliser l'examen des dossiers médicaux et des diagnostics non pris en charge «Flag».
Le point à emporter
Les efforts d'audit élargis de la CMS visent à assurer une facturation précise, à économiser potentiellement des milliards de contribuables par an et à promouvoir des dépenses de soins de santé plus équitables dans le secteur de la maîtrise en croissance. Cette décision indique un fort engagement à lutter contre la fraude, les déchets et les abus, tout en améliorant la responsabilité et la transparence dans le système Medicare.
Les prestataires doivent développer des programmes de conformité robustes, améliorer la documentation et la préparation à l'audit, et favoriser une culture de transparence et rester agile en réponse à ces changements réglementaires. La conformité proactive est cruciale pour éviter les pénalités et maintenir l'accès au financement de MA dans un paysage de surveillance de plus en plus strict.
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