La pandémie de COVID-19 a mis en évidence des problèmes majeurs dans la manière dont le personnel de santé aux États-Unis résiste aux chocs. Les problèmes de dotation ont mis les infirmières à la une des journaux. En réaction à l’urgence de santé publique, tous les gouverneurs ont émis des décrets pour permettre aux infirmières de travailler plus librement à travers les frontières de l’État. Cette action était une nationalisation d’un pacte existant entre de nombreux États. Ces ordonnances d’urgence ont depuis expiré, laissant la place à des interventions politiques susceptibles de rendre les marchés du travail plus flexibles et de profiter aux travailleurs.
Dans cet article, nous résumons les modifications apportées aux exigences en matière de licences pour les infirmières avant et pendant la pandémie, en nous concentrant sur le Nurse Licensure Compact (NLC) et ses réformes des licences interétatiques. Nous fournissons des preuves sur les avantages et les conséquences des modifications des licences et décrivons le débat actuel entourant ces réformes. Nous donnons également un aperçu du paysage actuel des licences d’infirmières aux États-Unis et concluons en examinant l’avenir de ces réformes dans quatre États qui n’appartiennent pas actuellement à la NLC.
L’introduction et l’expansion du contrat de permis d’exercice des infirmières
Le Nurse Licensure Compact (NLC) s’est développé depuis sa création en 1999. Le compact augmente la mobilité des infirmières à l’échelle nationale en minimisant les obstacles à la pratique interétatique. Avant sa mise en œuvre, les infirmières devaient être autorisées à travailler État par État, ce qui créait des obstacles à la mobilité géographique et au travail interétatique. À la fin des années 1990, le National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) a exploré un « modèle de reconnaissance mutuelle » entre les États participants pour l’octroi de licences aux infirmières autorisées (IA) et aux infirmières auxiliaires/professionnelles (IAA/VN). Cela permettrait une pratique en personne et virtuelle dans les États participants et permettrait aux infirmières de déménager dans les États participants sans renouveler leur licence.
En 1997, le NCSBN a approuvé à l’unanimité un nouveau modèle de réglementation des soins infirmiers, jetant les bases de la ratification de la NLC en 1999. L’adhésion au Compact exigeait que les Boards of Nursing fassent rapport à la nouvelle Commission Interstate of Nurse Licensure Compact Administrators (ICNLCA), cessent de collecter frais de licence des infirmières d’autres États compacts et payer une cotisation annuelle de 6 000 $.
La figure 1 montre le calendrier d’adoption du Nurse Licensing Compact dans les États. L’essentiel de l’adoption a eu lieu au cours des deux premières années du pacte : 2000-2001. Cela représentait 14 États. Au cours des 15 prochaines années, par comparaison, certains attribuent ce plateau de nouvelles adhésions aux exigences insuffisantes de vérification des antécédents criminels du pacte. Le 19 janvier 2018, le Enhanced Nursing Licensure Compact (eNLC) a été formé pour répondre à ces préoccupations par le biais de 11 nouvelles exigences uniformes en matière de licences, visant à encourager son adoption nationale. Au cours des deux années suivantes, 9 autres États ont rejoint l’eNLC, et tous les États membres précédents ont bénéficié de droits acquis dans le nouveau pacte. Une exception, le Rhode Island, a rejoint la NLC en 2008 mais a choisi de ne pas rejoindre l’eNLC en 2018. Après l’incidence de la pandémie nationale qui a introduit le pacte quasi national sur l’état d’urgence discuté ci-dessous, 3 autres États ont rejoint l’eNLC, le plus dont le plus récent est l’Ohio, rejoignant le pacte le 1er janvier 2023.
Preuve des effets du Pacte sur la délivrance des permis d’infirmières
Juste avant la pandémie, la pratique infirmière inter-États devenait plus courante dans les États eNLC. Le nombre de licences multi-états a augmenté régulièrement, passant de 1,6 % des infirmières du NLC travaillant dans un état compact en 2008 à près d’un quart de toutes les IA détenant une licence inter-États (24 %) d’ici 2020. Trente-trois pour cent des infirmières citent utilisant leur licence inter-États pour les soins infirmiers en voyage, dont 16 % pour la télésanté et 8 % pour l’enseignement à distance, mais seulement 4 % citent les soins infirmiers en voyage comme principale motivation pour l’obtention de cette licence.
La littérature corrobore largement l’impact causal de l’adhésion au compact sur une plus grande mobilité des infirmières. Shakya, Ghosh et Norris exploitent la diversité des délais d’adoption de la NLC par les États, calculant que les infirmières compactes sont 11% plus susceptibles de se déplacer et de travailler dans d’autres États compacts. Ghani constate que le système d’octroi de licences à un seul État entraîne une plus grande rigidité sur le marché du travail, tandis que le NLC stimule la migration interétatique et pourrait détourner les flux vers des États non compacts. De plus, le rapport de Johnson et Kleiners sur les schémas de migration de la main-d’œuvre montre que la NLC augmente de 11 % les sorties d’emplois dans le secteur de la santé et de l’assistance sociale. et atténue le nombre d’agents de santé passant d’états compacts à des états non compacts. À l’inverse, les recherches de DePasquale et Stange sur les déplacements domicile-travail n’ont trouvé aucun effet causal sur l’offre de main-d’œuvre ou la mobilité; les infirmières vivant dans une zone statistique métropolitaine qui s’étend sur plusieurs États ne connaissent qu’une augmentation de 1,2% de la probabilité de travail inter-États après que leur État a rejoint le NLC. la recherche sur les déplacements domicile-travail n’a trouvé aucun effet causal sur l’offre de main-d’œuvre ou la mobilité; les infirmières vivant dans une zone statistique métropolitaine qui s’étend sur plusieurs États ne connaissent qu’une augmentation de 1,2% de la probabilité de travail inter-États après que leur État a rejoint le NLC.
COVID-19 et l’exemption de licence d’urgence : un pacte quasi national
L’épidémie de COVID-19 a incité tous les États à déclarer l’état d’urgence en 2020 et à mettre en œuvre une dispense de licence d’urgence pour les professionnels de la santé, initiant un pacte fonctionnellement national pour rendre les marchés du travail plus flexibles. Les infirmières pourraient exercer efficacement n’importe où sans demander de licence supplémentaire ni payer de frais supplémentaires, quelle que soit l’adhésion d’un État au pacte avant la pandémie. En analysant l’impact du COVID-19 sur la population infirmière active, Chan et ses collaborateurs affirment qu' »à aucun autre moment de l’histoire des États-Unis, le NLC n’a été plus critique pour la réglementation des licences d’infirmière que la pandémie de COVID-19″.
Il y a eu une croissance estimée de 35% des soins infirmiers en voyage en 2020 et une croissance supplémentaire de 40% en 2021. Les salaires de ceux qui souhaitent voyager ont grimpé en flèche pour atteindre en moyenne 154 $ de l’heure, sans compter les autres incitations en espèces. Pour les infirmières désireuses de déménager de façon plus permanente, les primes à la signature ont atteint jusqu’à 13 000 $.
Les États ont commencé à annuler leurs états d’urgence dès avril 2021, et la majorité des États ont autorisé l’expiration de leurs autorisations d’urgence temporaires d’ici septembre 2022. La figure 2 montre le moment de la sortie du pacte d’urgence quasi national. Les États en couleurs unies sont sortis du pacte national dans l’eNLC existant tandis que les États avec des lignes horizontales sont revenus à la non-participation à l’eNLC. Pour être clair, cependant, le marché du travail historiquement tendu pendant la reprise après la pandémie a probablement été – et continue d’être – plus conséquent pour le marché du travail infirmier que les changements apportés à l’octroi de licences.
Le débat entourant le contrat de licence d’infirmière
De nombreux États ont reconsidéré l’adhésion à la NLC à la suite de mesures temporaires mises en œuvre pendant la pandémie comme solutions possibles aux pénuries de main-d’œuvre et au roulement. La législature de l’État du Massachusetts a récemment envisagé de rejoindre l’eNLC. Depuis février 2023, le projet de loi H.1284 siège au Comité mixte sur le financement des soins de santé, soutenu par le soutien de la Massachusetts Health and Hospital Association. Pendant la pandémie, la déclaration d’urgence de l’État a permis aux professionnels de la santé agréés de l’extérieur de l’État d’exercer dans le Massachusetts jusqu’au 30 juin 2023. En mai 2021, le Board of Registration in Nursing avait délivré 8 500 licences temporaires. L’État de Washington envisage également de rejoindre le pacte, avec le projet de loi 1417 de la Chambre et le projet de loi 5499 du Sénat en commission à partir de février 2023. L’Illinois reconsidère également ses pratiques en matière de licences face aux pénuries imminentes. En réponse à l’urgence de santé publique au début de 2020, le gouverneur JB Pritzker a signé plusieurs décrets pour permettre aux infirmières auxiliaires temporaires d’effectuer les tâches généralement effectuées par les infirmières auxiliaires certifiées. Les infirmières de l’extérieur de l’État pourraient également remplir la demande de pratique temporaire des soins de santé pour recevoir un permis temporaire de l’Illinois. La capacité de pratiquer avec un permis temporaire a expiré en février 2023.
Bien que la participation au marché commun puisse contribuer à atténuer les pénuries d’infirmières, pour diverses raisons, certains États poursuivent une stratégie plus limitée. Par exemple, la Californie et l’Oregon ont envisagé de rejoindre le pacte à plusieurs reprises. L’opposition à la mise en œuvre de la NLC par les conseils d’infirmières a fait part de préoccupations concernant la baisse des revenus des conseils d’infirmières et des normes de travail, un manque de surveillance disciplinaire et une perte de souveraineté au profit de l’ICNLCA. Certaines organisations de défense des soins infirmiers et certains syndicats affiliés soulignent les inquiétudes concernant la diminution du pouvoir de négociation, ainsi que la baisse des salaires causée par un afflux d’infirmières itinérantes. Si, par exemple, la suppression des restrictions en matière de licences encourage les infirmières à se rendre dans un État qui bénéficie de salaires élevés, les infirmières syndiquées peuvent souffrir d’une baisse des salaires, effaçant les salaires supérieurs à la moyenne dont l’État se vantait avant de rejoindre le pacte.
En Californie, l’état d’urgence a permis aux infirmières de l’extérieur de l’État d’exercer sans licence délivrée par la Californie, mais l’autorisation expire fin février 2023. L’Oregon a également envisagé de rejoindre le NLC dans le passé, mais a abandonné cet effort en 2016 après face à l’opposition de l’Association des infirmières de l’Oregon. Les licences d’urgence temporaires pour les infirmières de l’extérieur de l’État ont été autorisées en vertu de la déclaration d’urgence de mars 2020 du gouverneur Kate Brown; ceux qui détiennent de telles licences pourraient exercer jusqu’à la mi-2023. Le Conseil des soins infirmiers de l’Oregon rapporte plus de 11 000 autorisations d’urgence délivrées au cours des deux années et, en juin 2022, environ un tiers des 9 000 autorisations actives avaient demandé et reçu une licence d’État de l’Oregon pour exercer après l’expiration de l’état d’urgence.
Conclusion
Les États participant à un pacte bénéficient d’une plus grande mobilité et d’une plus grande pratique interétatique, avec une certaine incertitude quant à l’ampleur de ces impacts. Les partisans de la NLC envisagent depuis longtemps une augmentation de ces avantages grâce à un cadre national normalisé pour la réciprocité des licences.
La pandémie et les modifications concomitantes des licences professionnelles ont mis en évidence la nécessité d’interventions politiques qui peuvent bénéficier aux travailleurs. Les conditions de travail et l’épuisement professionnel se sont aggravés, peut-être exacerbés par des changements importants dans la main-d’œuvre, car davantage d’infirmières ont temporairement traversé les frontières de l’État. De plus, le roulement du personnel et la vague imminente de départs à la retraite pourraient modifier les projections de la main-d’œuvre infirmière après la pandémie. Alors que le pacte actuel se concentre sur la normalisation des licences d’infirmières d’État pour les soins médicaux en personne, l’essor des services médicaux à distance avant et pendant la pandémie présente un nouveau défi pour les systèmes d’État individuels, où des obstacles subsistent pour offrir des services de télésanté interétatiques.
La flexibilité offerte aux infirmières pendant la pandémie, à la fois dans le modèle de la NLC permettant aux infirmières de se déplacer vers des lieux à forte demande, ainsi que l’assouplissement des exigences en matière de soins médicaux à distance, représentent des réformes possibles. À la lumière de l’évolution démographique et des disparités géographiques dans l’accès aux soins de santé, il est évident qu’il faut plus de flexibilité dans la structure des licences médicales et de la prestation des soins, parallèlement à des politiques qui améliorent les conditions de travail.
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