Natalia Emanuel, Pim Welle et Valentin Bolotnyy
Chaque État du pays dispose d'une loi autorisant l'hospitalisation d'office si une personne présente un danger pour elle-même ou pour autrui en raison d'une maladie mentale. Si une personne atteint cette barre élevée, selon la logique, elle devrait être internée dans un hôpital psychiatrique pour y être soignée jusqu'à ce qu'elle soit stabilisée. (Ce processus est aussi parfois appelé placement involontaire, détention psychiatrique involontaire ou sectionnement.) Bien qu’il n’existe pas de comptabilité nationale définitive, on estime qu’environ 1,2 million d’hospitalisations psychiatriques involontaires se produisent chaque année (Lee et Cohen 2021). Cela place l’ampleur à égalité avec les 1,2 million de personnes emprisonnées chaque année dans les prisons d’État, fédérales et militaires (Carson 2022). Dans un nouveau rapport du personnel, nous utilisons les données du comté d'Allegheny, qui comprend Pittsburgh, pour mesurer l'impact des engagements psychiatriques sur le risque de danger pour lui-même ou pour autrui, ses revenus et son logement.
Dans l’abstrait, l’impact d’une hospitalisation d’office n’est pas clair. Lors d’épisodes de crise de santé mentale, l’hospitalisation d’office peut contribuer à éloigner une personne d’un environnement dangereux et à lui donner accès à des soins stabilisateurs. Ces soins peuvent en partie relier une personne à des traitements et/ou à des services extérieurs à l’hôpital. L’incapacité peut également réduire le risque, puisque les individus sont hospitalisés sous surveillance et que la majorité des délits violents et des suicides sont prémédités très brièvement (Brouwers Appelo et Oei 2010 ; Deisenhammer et al. 2009).
D’un autre côté, l’hospitalisation d’office peut perturber les soutiens sociaux bénéfiques tels que les relations thérapeutiques, le logement et l’emploi. De plus, si les individus trouvent l’hospitalisation d’office malvenue, cela peut dégrader la confiance dans le système de santé, rendant plus difficile l’accès au traitement par la suite.
Variation dans le comportement des médecins
Pour qu'une hospitalisation d'office puisse avoir lieu, un médecin doit déterminer que la personne présente un danger pour elle-même ou pour autrui. Cette évaluation est effectuée par un médecin faisant partie du personnel du service des urgences. Nous constatons qu'une fois qu'une personne a été amenée à un hôpital donné, au cours d'un quart de travail donné, le médecin qui effectuera l'évaluation est pour ainsi dire aléatoire. En effet, il y a une fenêtre très courte pendant laquelle l'évaluation doit avoir lieu et c'est donc le prochain médecin disponible qui prend le cas en charge. Il est important de savoir quel médecin évalue un cas donné, car les médecins varient considérablement dans la proportion de cas qu'ils orientent vers une hospitalisation d'office. Le graphique ci-dessous montre la répartition de la tendance des médecins à hospitaliser involontairement les patients qu'ils évaluent. Les lignes verticales montrent les 5e et 95e percentiles, révélant que les médecins situés à l’extrémité inférieure de la distribution n’hospitalisent que 64 pour cent des patients qu’ils évaluent, tandis que ceux situés à l’extrémité supérieure de la distribution en hospitalisent jusqu’à 93 pour cent.
Répartition des tendances des médecins à hospitaliser involontairement
Nous exploitons cette assignation quasi aléatoire à laquelle le médecin effectue l'examen dans le cadre d'une analyse de variables instrumentales semblable à une conception de recherche d'examinateur. Dans une expérience randomisée, un patient est assigné au hasard à un groupe de traitement ou à un groupe témoin. Dans notre contexte, un patient se voit attribuer de manière quasi aléatoire un médecin pour un examen, et ce médecin peut avoir une tendance forte ou faible à hospitaliser les patients. Nous utilisons cette variation dans le comportement des examinateurs pour démêler les effets causals. En comparant les résultats chez les individus vus par des médecins qui hospitalisent relativement plus de leurs patients aux résultats chez les individus évalués par des médecins qui hospitalisent moins de leurs patients, nous pouvons évaluer l’impact de l’hospitalisation d’office.
Le groupe qui pourrait se retrouver soit dans un traitement, soit dans un groupe de contrôle, selon le médecin qui les évalue, est appelé les « complices » – des individus qui, du point de vue des médecins évaluateurs, sont une question de jugement en faveur d’une hospitalisation involontaire. Nous estimons qu'environ 43 pour cent des personnes évaluées pour une hospitalisation involontaire entrent dans ce groupe. Le résultat de toute analyse de variables instrumentales ne s’applique qu’à ce groupe de « conformistes », les cas de jugement.
Danger pour soi et pour les autres
Le graphique ci-dessous montre l'effet moyen local du traitement (TARD) d'une hospitalisation suite à une accusation de crime violent ou à un décès par suicide ou par surdose dans les six mois suivant une évaluation.
Nous constatons que dans ces cas de jugement, l’hospitalisation involontaire augmente considérablement la probabilité de se faire du mal ou de faire du mal à autrui. En particulier, pour les cas de jugement, nous constatons que le risque d'être accusé d'un crime violent dans les trois mois suivant une évaluation est augmenté de 2,6 points de pourcentage au-dessus d'une référence de 3,3 pour cent (bien que le graphique montre les résultats pour chaque mois au cours des six mois suivant l'évaluation). De même, pour les cas de jugement, l’hospitalisation involontaire augmente le risque de décès par suicide ou le décès par surdose de drogue est augmenté de 1,0 point de pourcentage au-dessus d’un risque de base de 1,1 pour cent sur une période de trois mois après l’évaluation pour l’hospitalisation.
Augmentation des accusations pour crimes violents et décès par suicide/surdose dans les affaires d'appel en jugement
Ce résultat est surprenant. Les hospitalisations involontaires constituent une mesure de sécurité publique, et le fait qu’elles entraînent davantage les résultats qu’elles cherchent à prévenir dans la sous-population de jugement que nous étudions a d’importantes implications politiques. L’importance est particulièrement prononcée dans la mesure où de nombreuses régions du pays cherchent à augmenter les hospitalisations involontaires.
Interprétation
Pourquoi l’hospitalisation psychiatrique involontaire pourrait-elle rendre une personne plus susceptible de mourir par suicide ou par surdose de drogue ou d’être accusée d’un crime violent ? Pour mieux comprendre nos principaux résultats, nous évaluons si l'hospitalisation involontaire affecte les revenus et le statut de logement d'un individu. En utilisant la même approche de variables instrumentales, nous constatons que les revenus diminuent considérablement pour les personnes du groupe « conformiste » (appel au jugement) qui sont hospitalisées. Nous constatons également une augmentation significative du recours aux refuges pour sans-abri pour les personnes qui n'ont jamais utilisé de refuge auparavant et qui font partie de ces cas de jugement, ce qui indique une déstabilisation du logement.
Nous n'observons pas d'améliorations significatives dans l'observance des médicaments ou l'engagement dans les soins ambulatoires dans les mois suivant les évaluations de jugement, ce qui indique que l'engagement involontaire ne relie pas de manière significative les individus à jugement aux soins.
L’ensemble de ces preuves suggère que, en réalité, les forces déstabilisatrices sont plus puissantes que les forces thérapeutiques pour le groupe « obéissant » (appel au jugement) que nous évaluons dans cette étude. Cela rejoint des preuves antérieures selon lesquelles les forces déstabilisatrices peuvent augmenter la probabilité d’issues défavorables (Lin 2008 ; Sullivan et von Wachter 2009 ; Eliason et Storrie 2009 ; Dobkin et al. 2018). Cela est également lié à des recherches connexes démontrant que la médecine défensive peut avoir des conséquences néfastes sur le bien-être des patients (Kessler et McClellan 1996 ; Studdert et al. 2005).
Le résultat a de vastes implications politiques. Des cas publics dans lesquels des personnes qui n’ont pas été hospitalisées contre leur gré et qui ont ensuite adopté un comportement violent ont suscité des appels à l’expansion des hospitalisations d’office (Hirschauer 2025). Nos résultats suggèrent que, si les systèmes d’hospitalisation d’office dans d’autres régions ont des effets sur les patients similaires à ceux que nous documentons dans notre étude, il pourrait être intéressant d’explorer des mesures supplémentaires ou alternatives pour soutenir les individus en crise de santé mentale.
De plus, notre analyse suggère plusieurs axes de recherches futures. Les résultats parmi les personnes évaluées pour une hospitalisation d’office sont très médiocres, qu’elles soient hospitalisées ou non (Welle et al. 2023), ce qui suggère la nécessité de développer de meilleures formes de soins pour les personnes confrontées à des urgences psychiatriques. Plus nous comprendrons quand l’hospitalisation involontaire est susceptible d’améliorer les résultats pour les patients et quand elle est susceptible de nuire aux résultats, plus cette intervention pourra être ciblée.
Enfin, du point de vue de l'équité, davantage de travail devrait être fait pour aider les médecins dans leurs processus décisionnels et pour réduire l'écart entre les médecins dans la tendance à hospitaliser. Une meilleure utilisation des ressources limitées en matière de soins de santé, notamment les lits d’urgence et les lits d’hôpitaux pour patients hospitalisés, peut potentiellement améliorer les soins pour tous.
Natalia Emanuel est économiste de recherche au sein du groupe de recherche et de statistiques de la Banque fédérale de réserve de New York.
Pim Welle est scientifique en chef des données pour le département des services sociaux du comté d'Allegheny à Pittsburgh, en Pennsylvanie.
Valentin Bolotnyy est Kleinheinz Fellow à la Hoover Institution de l'Université de Stanford.
Comment citer cet article :
Natalia Emanuel, Pim Welle et Valentin Bolotnyy, « Un danger pour soi et pour les autres : conséquences d'une hospitalisation involontaire », Banque de réserve fédérale de New York Économie de Liberty Street15 octobre 2025, https://doi.org/10.59576/lse.20251015
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